肝胆管结石再手术的临床资料分析

韦 生 林仁喜

湖北省黄冈市浠水县中医院，湖北 黄冈 438200

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例均为胆囊切除术后并发胆道残余结石患者，其中男性2例，女性6例，男女之比为1:3；年龄43-72岁，平均年龄56.5岁。所有病例第一次术前无黄疸病史，B超、肝功能、AKP等检查均正常；再此手术前均全部行1-2次B超检查。再次手术前诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作2例，其中合并胆总管结石2例，慢性结石性胆囊炎4例。

1.2 再手术方法

再次手术方式中胆总管切开取石，T管引流4例，胆总管十二指肠吻合术1例，胆总管空肠Roux-En-Y型吻合术1例，经Oddi括约肌切开取石1例，另有1例系胆囊切除术后残余胆囊管过长合并结石，取尽结石后并切除残留过长胆囊管。

2 结果

本组8例再手术患者切口长度平均为(5.2±1.2)cm，手术时间为(70±20)min，术中失血量平均为(69.2±28.1)ml，术后平均住院7-9d。本组4例结石位于左侧三级肝管并开口处狭窄，1例结石位于右侧三级肝管并开口处狭窄，术后虽多次经T管窦道取石，仍未能完全取净结石；3例因系急性梗阻性胆管炎合并胆总管结石嵌顿，未予取石，术后经T管窦道取净结石，术中结石取净率87.5%。术中术后无胆管损伤，无胆漏、出血、黄疸及腹腔感染，均治愈出院。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术由于具有创伤小、痛苦轻、恢复快、没有明显疤痕和安全可靠等优点，成为了治疗胆囊良性疾患的首选方法，但LC由于其特殊的手术环境和对设备性能的高度依赖性，也有其局限性和潜在的手术并发症。LC术后胆道残余结石这一并发症也时有报道。胆囊切除术后胆道残余结石的来源，多数是术前并存的胆道结石的漏诊，少数是肝胆管结石术中移入胆道。我们认为，其发生主要有下列原因：(1)胆囊切除术未探查胆总管或过于相信胆总管扪查阴性；(2)肝内胆管结石尤其在二级肝管以上或伴有肝管狭窄者，未发现或明知有结石而未能取出；(3)急诊手术由于条件限制，不允许过多探查；(4)肝胆管结石行胆囊切除术，未先结扎胆囊管，由于钳夹、挤压，而使肝胆管结石挤入胆总管；(5)基层医院由于人员技术和设备较差，不能根据手术难度而作相应处理。有文献报道，不同的结石部位、手术时机和方式，术后残石率可不同，总的术后胆道结石术后残石率达9.4%-30.7%，肝内胆管残石率可达40%-90%。

因胆道结石的诊断手段主要是B超，但是B超的诊断符合率不足6O%，也有文献报道，B超对胆总管结石检查的误诊率为30%，因此，为了避免假阻性，要多次数，多人，多家医院反复B超检查，以增加其诊断率，必要时在次基础上不要放弃其他检查，如内镜逆行胰胆管造影、常规胆道造影，以增加其诊断率，为手术奠定基础。在手术中，由于肝胆管结石，肝内胆管狭窄好发于肝门部胆管分叉处，左肝管狭窄多呈环形并有上下膪管扩张，因此应行肝管整形、修复，作胆肠盆式Roux-En-Y。由于肝胆管解剖复杂性，结石、炎症互为因果关系，致使肝胆管结石多合并胆管狭窄和狭窄以上胆管扩张，胆汁凝滞后结石堆积，取尽结石困难。对于局限于部分肝区域病变，肝部分切除既彻底消除了该处胆管狭窄所造成梗阻，也除净了结石，其效果彻底。不过手术应在麻醉完善条件下，术者应具备丰富的胆道手术经验，助手亦相当重要。手术时机的选择，距第一次手术半年以上为佳，如近期手术，术中水肿严重，出血多，将增加手术难度。取石后反复冲洗胆道，做一些相应的检查，如台上胆道造影，台上B超，台上胆道镜等，以避免胆道再次出现残余结石。病情许可的条件下，控制急性炎症后择期手术，尽量避免急诊手术；LC手术前充分利用相应的检查设备和方法，明确整个胆道的情况；术中操作应规范，严格掌握胆总管探查指征。

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