双枚融合器附加椎弓根螺钉系统在腰椎融合术中的应用

周 杨 张玉良 王海东

武警浙江省嘉兴市总队医院骨一科，浙江 嘉兴 314500

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年2月～2007年2月，我科共收治了各类腰椎滑脱症55例患者（男31例，女24例。年龄28～65岁，平均43岁），其中峡部型滑脱症（I—II°）22例，退行性滑脱症30例，外伤性滑脱症3例；均有一年以上的下腰痛和/或下肢根性症状且保守治疗无效。39例腰椎管狭窄患者（男性24例，女性15例），其中单节段狭窄27例，双节段狭窄8例，三节段及以上4例；均有不同程度间歇性跛行和/或下肢根性疼痛。11例腰椎不稳患者（男性7例，女性4例）。手术禁忌症包括：急性感染，骨质疏松，出血性疾病，恶性肿瘤及III—IV度的腰椎滑脱症等。所有患者均在减压的基础上行病变节段的双枚螺纹式椎间融合器（强生公司的碳纤维椎间融合器）的后斜向植入并附加用椎弓根螺钉系统内固定，平均获得13.6个月以上的术后随访。

1.2 手术方法及椎间融合器的选择

采用全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位，腹部垫弓形架。常规后路暴露，于病变椎间隙上下椎弓根内置入椎弓根螺钉，术中视病情选择两侧椎板开窗或单侧椎板开窗。彻底减压后，用撑开器扩撑椎间隙，切开纤维环，小心保护神经根，刮除椎间隙中椎间盘和终板软骨，确定cage植入路径并保护周围的神经根组织，在植入cage之前，开窗减压下来的椎板碎骨块部分先植入椎间隙，剩余部分碎骨植入cage并压紧后，通过椎弓根固定系统将椎间隙适度撑开后，旋入cage至设定位置，深度以cage后缘距离椎体后缘3mm为宜。Cage大小的选择根据术前X线、CT片所示椎间高度、椎体前后径及术中椎间隙恢复高度选择适当型号cage。适度加压椎间隙以稳定cage。最后用纵杆联接固定椎弓根螺钉。手术在X线透视监测下进行。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素48小时，术后3天行直腿抬高活动，术后1周行腰背肌功能锻炼，3周后在腰围保护下逐步下床行走。术后2.5个月-6个月行腰椎正侧位X线片检查。

2 结果

2.1 植骨融合判断标准。X线评价：Ray定义了骨性融合的6条标准：（1）动力性X线片椎间活动不超过3度；（2）cage周围无透光带存在；（3）椎间高度最小限度的丢失，无塌陷；（4）cage无肉眼可见的移位、破裂；（5）在移植骨区域无确实的硬化改变；（6）在cage中空区域可见骨组织。

2.2 术后患者疼痛评分。疗效评价依据日本矫形外科协会（JOA）下腰痛评分标准[1]。包括主观症状（0-9分），客观症状（0-6分），无症状15分。手术前及随访时进行两次评分。测算好转率（RIS），RIS=〔（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）〕×100%。好转率80%以上评为优、65%-80—为良、50%-65%为可、低于50%为差。其中50%以上为有效，低于50%为无效。

2.3 术后及随访时，患者腰痛及下肢症状等方面较术前有显著改善。平均手术时间180±30min。术中应用异体血输血量400±400ml。105例患者中有96例于术后12-18个月时仍得到随访（随访率91.43%）。所有随访病例中术后12-18个达到骨性融合者94例，2例未融合。优74例，占77%；良15例，占15%；可5例，占5%；差2例，占3%。优良率92%。

2.4 并发症观察包括术中并发症及术后并发症。术中并发症包括大出血、神经及临近重要组织损伤、硬脊膜损伤、脊髓牵拉等。所有患者均未出现大出血、硬膜瘘、神经根损伤等术中并发症。1例患者于术后6个月随访时发现有椎间融合沉降，1例患者椎间融合器轻度向后移位。随访过程中未发现有椎弓根螺钉松动发生。

3 讨论

经侧后方斜向植入双枚螺纹状椎间融合器并附加椎弓根螺钉内固定的后路腰椎椎体间融合术式能充分完成后路减压，并能保证可靠的融合，适用于滑脱程度较重、滑脱倾向大的患者，及其他需行腰椎融合治疗的患者。其优点是既可恢复椎间隙高度、稳定腰椎滑脱区域又较大限度地避免了与椎间植骨相关的一系列并发症[2，3，4]。椎间融合器植入术，融合器可提供术后初期稳定性，促进植骨融合，从而减少了手术相关并发症的发生。脊柱术后稳定主要依靠术后椎间骨性融合。融合器植入本身并未提高椎节的稳定性，尤其是双枚融合器植入后因腰椎后部结构破坏严重，其术后生物力学刚度要差于融合器植入前的生物力学刚度[5]。Dimar[6]则进一步明确指出：除非附加椎弓根螺钉系统内固定，否则后路腰椎椎体间融合器不宜单独使用，尤其是存有中重度不稳倾向的下腰椎疾患。

与单纯椎间植骨相比较，由于cage的坚强支撑固定效应，不易发生植骨吸收、塌陷、移位、不愈合等并发症，且减少了植骨量；与关节突、横突间植骨融合比较，对整个脊柱负重力线及瞬时旋转中心都未有大的影响，从而减少发生继发性关节突、椎间盘等的加速退变所导致的病症。

我们认为，经后方斜向植入双枚螺纹状椎间融合器并附加椎弓根螺钉内固定的后路腰椎椎体间融合术式能充分完成后路减压，并能保证可靠的融合，适用于滑脱程度较重、滑脱倾向大及腰椎不稳、腰椎管狭窄需行椎间融合的患者，不失为一种比较理想的腰椎融合术式。

[1]陈正形.经椎间孔腰椎椎间融合术[J].国外医学骨科分册，2004，25（6）：373-375.

[2]Bagby GW.Arthodesis by the distraction-compression method using a stainless steel implant.Orthopedics 1988，11：931-4.

[3]Ray CD.Threaded titanium cages for lumbar interbody fusions.Spine 1997，22：667-80.

[4]Yuan HA，Kuslisch SD，Dowdle JA，Ulstrom CL，Griffith SL.Prospective multicenter clinical trial of the BAK interbody fusion system.Minneapolis：Spine-tech，Inc.，1996.

[5]Tencer AF，Hampton D，Eddy S.Biomechanical properties of threaded inserts for lumbar spinal fusion.Spine 1995，20：2408-14.

[6]Dimar JR，Wang M，Beck DJ.Posterior lumbar interbody cages do not augment segmental biomechanical stability.14th Annual meeting of the North American Spine Society，Chicago，1999.