姜良铎教授治疗支气管扩张经验

尹 婷 张晓梅

(北京中医药大学东方医院,100078)

姜良铎教授是我国著名的中医临床大家,尤其擅长呼吸系统疾病的治疗。笔者跟随姜老查房出诊多年,体会到他在诊治支气管扩张方面独树一帜,认为支气管扩张的病机为本虚标实,整体的亏虚与局部的邪实共存,治疗当辨邪实与正虚、标本缓急分期施治,现介绍如下。

辨邪实

1.痰浊。支气管扩张症的痰多为有形之痰,且缠绵难除。急性期多为黄脓痰或黄绿痰,且量多;缓解期多为白痰或黄白相兼,质清稀或黏稠难咯。若痰为腥臭黄脓或痰中带血或痰黏稠为热痰,治以清肺化痰,药用知母、桑白皮、黄芩、虎杖、贝母、芦根、冬瓜子、金果榄、炒杏仁、芦根、桔梗、黛蛤散、海蛤壳、薏苡仁、连翘、漏芦、半夏、艾叶、苏子梗、前胡、郁金、牛蒡子等,但用药应中病即止,不可过量或久用,以免苦燥伤阴,寒凉败胃伤脾。若痰黄绿者,治以清热祛风,在上述清热化痰药的基础上,加用蝉蜕、地龙、僵蚕等搜风之药,并适当选用银柴胡、青蒿、秦艽等退虚热。若痰多清稀色白者,为湿痰,治以燥湿化痰,药用半夏、白芥子、百部等。病情缓解后或原先病情轻者,可用法半夏、生艾叶、橘红、椒目;配伍陈皮、厚朴、茯苓等温肺化痰之品。若痰白质黏者,属热属燥,当清肺润肺,药如仙鹤草、功劳叶、阿胶珠、沙参、麦门冬、玄参、天花粉等,切忌用燥药。养阴化痰两不相悖,一般认为养阴滋腻之品碍脾而生痰,其实不然,特别是热痰更易伤阴,故需灵活运用养阴之品。治痰必理气,必用苏子、当归、沉香等降气纳气以助气化;治痰必理脾胃,以党参、黄芪、白术、怀山药、黄精补脾胃以杜生痰之源。

2.咯血。支气管扩张咯血多因火伤肺络而致,治疗以“清金保肺为主”。宜壮水补阴,兼以滋润、凉血止血,禁燥热、苦寒,禁伐气,药用茜草、生地榆、三七、阿胶、沙参、麦门冬、玄参、云南白药等。兼肝郁化火者,佐以清肝火,药用牡丹皮、栀子、柴胡、青黛等;同时还可加用化痰止咳之品,如紫菀、款冬花、百部、白术等。对于肝阳上亢化火损伤肺络咳血,加羚羊角粉、天麻、生石决明、牛膝镇潜肝阳。对于咯血量多者,以中药治之恐不及,则宜结合现代医学之手段取效较好,切不可延误时机,失去救治的机会。临证用药常加入活血行瘀通络之品,如桃仁、当归、丹参、牡丹皮、赤芍、白芍等活血通络之品,以搜肺络之邪。

辨正虚

1.肺脾肾气虚。治宜调理五脏,补益肺脾肾,兼清余邪。本病大多病程较长,正气日衰,难用峻补以图速功,多采用平补之法,选用性味平和之药,缓以图功。多以气血阴阳为纲,结合脏腑辨证,如气虚补肺脾,药用党参、黄芪、白术、黄精、山药等;血虚补心脾,药用当归、熟地黄、阿胶、白芍等;阴虚补肝肾,药用熟地黄、麦门冬、沙参、黄精、山茱萸、枸杞子、女贞子、何首乌等;阳虚补脾肾,药用紫河车、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、巴戟天等。但补药多为呆滞之品,需配伍灵动走窜之品方妙,即为通补之法,借其流通之力,以行补药之滞,而使补药之力愈大,可加入麦芽、陈皮、枳实、苏子、枇杷叶等行气药。

2.肺肾阴虚。痰热内盛时阴津损伤表现为口干咽燥、痰黏,常以白茅根、芦根、麦门冬、玄参、百合养肺之阴津。继之肺胃阴伤,口干咽燥,大量饮水,痰黏难咳,舌红少苔,治以玄参、天门冬、石斛、生地黄等。病久,阴损及肾或损及阴血,舌绛红少苔,治以熟地黄、黄精、山茱萸、阿胶、水牛角、女贞子。

此外,支气管扩张常见气阴两虚,应重视益气养阴,药用沙参、太子参 、麦门冬、五味子 、黄芪 、山药、百合、生地黄、仙鹤草、功劳叶等。

典型病例

患者,男,50岁,2002年3月4日初诊。患者有支气管扩张病史30余年,反复咳喘咯血 10年,加重半年。2001年 12月发热咯血,曾于某医院住院治疗。现咳嗽,痰绿量多,偶有血丝,胸痛,喘息,气短,口干黏,怕冷。查体:双肺呼吸音粗,右下肺散在湿啰音。舌暗苔黄腻,脉细弦。处方:金银花 30g,炙枇杷叶30g,贝母12g,生甘草10g,白茅根、芦根各15g,牛蒡子15g,虎杖10g,知母10g,炒杏仁9g,银杏肉10g,广地龙15g,海蛤壳30g,败酱草30g,百部 10g,生地榆 30g,三七粉(冲)3g。7剂,水煎服。嘱禁烟、酒。以冬瓜、薏苡仁、白茅根、芦根煎水煮粥食之。

2002年3月 11日二诊:咳嗽,痰黄绿量较前略减少,昨咳血1次,4～5口,鲜红,之后痰中有暗红血丝,口干减,气喘。查体:双肺呼吸音粗,右下肺散在湿啰音较为固定。舌暗淡胖,苔黄腻,脉细弦。处方:黄芪15g,金银花30g,炙枇杷叶10g,生甘草10g,生地榆 30g,三七粉(冲)3g,茜草炭 10g,艾叶炭 10g,白茅根、芦根各15g,牛蒡子15g,炒杏仁9g,冬瓜子 15g,虎杖 10g,知母 10g,阿胶珠15g,海蛤壳 30g。7剂,水煎服。云南白药2粒,日2次口服。

2002年3月 18日三诊:咳嗽,黄泡沫痰,量少,喘息气短,前日生气后头晕,咳血1次,3～4口,鲜红,自服云南白药,之后痰中少量血丝。舌暗苔薄白腻,脉弦。处方:紫菀15g,桑叶15g,菊花 15g,芦根15g,瓜蒌30g,牛蒡子 15g,生甘草 10g,黛蛤散(包)20g,广地龙 15g,薏苡仁15g,生地榆30g,赤芍、白芍各12g,羚羊角粉(冲服)0.6g,天麻 10g,生石决明 30g,牛膝 15g。7剂水煎服。

2002年3月 25日四诊:药后症减,咳嗽减,痰黄量少,活动后气短,偶有痰中带暗红血丝,心烦,易急,盗汗,多梦,尿黄少,大便调。舌暗中部苔黄,脉细弦。处方:贝母12g,紫菀15g,桑叶15g,菊花 15g,芦根15g,瓜蒌30g,牛蒡子 15g,黛蛤散(包)20g,阿胶珠15g,三七粉(冲)3g,生地榆 30g,山茱萸15g,黄精15g,羚羊角粉(冲)0.6g,生石决明30g,广地龙 15g。7剂水煎服。

2002年4月3日五诊:偶咳嗽,痰黄量少,活动后气短,无痰血,心烦易急减,盗汗,多梦,二便调。舌暗中部苔薄黄,脉细弦。处方:仙鹤草30g,功劳叶 15g,黄芪 20g,北沙参 15g,黄精15g,山茱萸15g,阿胶珠 15g,当归15g,贝母 12g,紫菀 15g,黛蛤散(包)20g,银杏肉10g,水牛角15g,生石决明30g,广地龙15g。14剂水煎服,追访1年未发作咯血及感染。