绝经后阴道出血160例分析

高桂英 程纯耀

(山西省五寨县第一人民医院,036200)

绝经后阴道出血(PMB)是指生理性绝经1年以上阴道出血或血性白带,是老年妇女常见症状之一,也是部分老年妇女生殖系统恶性肿瘤的征兆。其出血原因非常复杂,为明确其病因,探讨及时有效的诊断方法,本文对2004年5月～2008年5月间我院门诊和住院诊治的PMB共160例进行临床和病理分析,现报道如下。

一般资料

160例绝经后出血患者中,自然绝经均在1年以上,最长绝经时间24年。年龄最小42岁,最大78岁,平均54岁。其中小于50岁43例,占 27%;50～60岁64例,占 40%;大于60岁 53例,占 33%。主要表现为不规则少量阴道出血、血性白带或接触性出血。

治疗方法

本组所有患者均常规进行妇科、B超及宫颈刮片脱落细胞检查(TCT),依据临床症状结合妇科检查及B超检查结果再进行相应的检查,如阴道分泌物涂片检查、阴道镜检查、组织活检、诊刮或分段诊刮、宫腔镜下活检或诊刮、手术标本病理证实。

结果

160例绝经后阴道出血病因病理分析结果:生殖器炎症占62%[阴道炎76%(75例),宫颈炎15%(15例),宫内膜炎9%(9例)],位居第1位;功能性子宫出血占18%,居第2位[增生性子宫内膜52%(15例),子宫内膜增生过长30%(9例),萎缩性子宫内膜10%(3例),分泌性子宫内膜 7%(2例)];恶性肿瘤占15%[子宫内膜癌50%(12例),宫颈癌42%(10例),宫颈息肉恶变 4%(1例),原发性输卵管癌 4%(1例)];其他8例(5%)。

绝经后年限与恶性肿瘤的发生在15年内不太明显。本组绝经后1～5年阴道出血患者52例中诊断为恶性肿瘤者为4例(8%),绝经后5～10年内56例中诊断为恶性肿瘤者为7例(13%),绝经后10～15年内42例中诊断为恶性肿瘤者9例(21%),而绝经后15年以上的10例患者中有6例诊断为恶性肿瘤(60%)。从上述结果可见,绝经后年限愈久,出现阴道出血患者中的恶性肿瘤发生率愈高,因此在临床工作中应给予足够重视。

讨论

人们普遍认为,绝经后出血是恶性肿瘤的危险信号。近年来由于医学知识的普及和医疗水平的提高,对绝经后出血的原因逐渐明确。因生殖器官恶性肿瘤引起的绝经后出血比率并不高,而由非器质性病变及良性病变引起的绝经后出血为主要原因。本观察中引起绝经后出血的原因,良性病变导致的绝经后出血占第1位(99例,占62%),其中以阴道炎、宫颈炎为主;非器质性病变占第二位(29例,占18%),其中出血的内膜以增生型改变为主(15例,占52%,萎缩型次之,分泌型较少);由恶性肿瘤引起的绝经后出血24例,占15%,与国内报道的绝经后子宫出血恶性肿瘤所占构成比13.72%～20.00%相似[1,2],其中子宫内膜癌发病率较高,共 12例,占恶性肿瘤的50%,与文献[3]报道相似。

1.良性病变是绝经后阴道出血的最主要病因。绝经后由于卵泡耗竭,卵巢渐趋萎缩,合成雌激素的功能明显衰退,血液循环中雌激素水平急剧下降,作为雌激素的靶器官——生殖器不可避免地发生进行性萎缩,阴道壁平滑,黏膜变薄,上皮细胞内糖原减少,阴道酸度减弱,因而失去自净与防御能力,容易受损及感染。感染后,萎缩的阴道黏膜可发生斑点状剥脱,形成溃疡灶。同时,渗出增多,呈脓性、脓血性,甚至少量阴道流血。子宫内膜也萎缩变薄,局部抵抗力下降;宫颈管无黏液堵塞,不能防御上行感染。子宫内膜易受感染,感染后造成子宫内膜表浅血管破裂出血。对绝经后阴道不规则出血的老年妇女进行激素水平的测定,治疗原则上是补充雌激素,配合适当的抗生素。

2.非器质性病变引起的绝经后出血是指功能性出血,出血的内膜以增生型改变为主,萎缩型次之,分泌型较少。出血的机制可能为:①绝经后的数年内,有些妇女的卵巢尚未完全停止分泌雌激素,其功能尚未衰竭。绝经后妇女体内雌激素虽处于低水平,但卵泡刺激素(FSH)可为高水平,过高的FSH刺激萎缩的卵巢使卵巢皮质中间质细胞增生,分泌雌激素,直接作用于子宫内膜[4],子宫内膜经过一段时间累积刺激后处于增殖期,当激素水平波动时即可导致出血。在绝经初期,可能因绝经时子宫内膜停止在分泌期而尚未萎缩,或者也可有少数偶发排卵,使子宫内膜呈不良的分泌反应,由此引起绝经后出血。②萎缩性子宫内膜出血机制可能为:绝经后雌激素水平降低使子宫内膜萎缩,萎缩的子宫内膜腺体的腺管变细,管口堵塞形成腺体囊肿,易破裂导致静脉破裂出血。

3.本观察中绝经后出血患者有24例被确诊为恶性肿瘤,占15%,而且随着绝经时间的延长,恶性肿瘤的发生率呈上升趋势,绝经时间＞15年,恶性肿瘤发生率明显升高。本组资料结果表明,患者年龄越大,出血距绝经时间越长者,子宫内膜癌的可能性就越大。一般认为子宫内膜癌有两种类型:①非雌激素依赖型,主要与老年妇女的免疫功能下降有关;②雌激素依赖型,临床多见,常见高危因素为高血压、糖尿病、肥胖、绝经延迟及绝经后子宫萎缩不明显等。因此,对有高危因素绝经出血的患者应警惕。

总之,对于绝经后子宫出血患者,应采取综合诊治方法,做到早诊断、早治疗,提高广大妇女生活及生存质量。

[1]李素华,裴艳丽,陈代娣,等.绝经后阴道出血150例分析.中国现代医学杂志,2003,13(3):85-89.

[2]赵松今.宫腔镜检查绝经后子宫出血53例分析.临床医学,2003,23(9):44-55.

[3]樊书连.386例绝经后妇女阴道流血病因分析.实用妇产科杂志,2002,18(5):308.

[4]戴红英,唐学兰.绝经后阴道出血211例分析.实用妇产科杂志,1997,13(3):152-153.