急性有机磷农药中毒误诊分析及救治体会

黄 震 袁训芹

典型的有机磷农药中毒诊断不难,但病史不清、症状不典型者早期往往被误诊。为提高临床诊断率和治愈率,现将近年来本院抢救的有机磷农药中毒病例 39例及其中误诊的 8例作一回顾性分析。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组共 39例,男性 27例,女性 12例,年龄最小 5岁,最大 65岁,平均年龄 32岁。误诊 8例患者中,男性 5例,女性 3例,年龄最小 5岁,最大 48岁,平均年龄22岁。就诊时间最短 5小时,最长 36小时,平均 19小时。

1.2 中毒农药接触史 39例患者均有有机磷农药接触史,包括喷洒农药 34例,床铺及衣物灭虫者 2例,内衣里面涂抹农药药液或农药稀释液浸泡内裤灭虱 3例。

1.3 误诊疾病及误诊时间 8例患者中误诊为食物中毒 2例,支气管肺炎、肺水肿 4例,神经系统疾病、昏迷待查各2例。误诊时间,最短 2小时,最长 48小时。

2.误诊原因分析

2.1 病史不清或询问病史不详细 病史不清或询问病史不详细是造成误诊的重要原因之一,如有 1例一家 2口人饭后约 2小时相继出现头晕、恶心、呕吐,伴腹痛、腹泻,当地村医诊为“食物中毒”,给予对症处理不见好转。10小时后转入本院,经反复询问病史,家属提供病前所食玉米粉是用敌敌畏农药喷洒后储存的玉米加工而成,遂按有机磷农药中毒处理,2人痊愈出院。另 1例 5岁男孩突然出现咳嗽、气促及至喘憋,立即就诊。听诊两肺可闻及少许干湿啰音,诊断为支气管肺炎,经抗生素治疗无效,且病情逐渐加重。经反复询问病史,了解到 2小时前患儿所穿棉衣内面曾涂抹敌百虫农药灭虱,因而造成患儿皮肤吸收中毒,此后把患儿棉衣换掉,反复清洗全身皮肤,并按有机磷农药中毒处理,患儿痊愈出院。

2.2 症状不典型 有些患者因各种原因吞服有机磷农药,入院后有些有大蒜样臭味,有些无大蒜样臭味,患者否认有服农药史或家属认为是有机磷农药中毒,可患者早期又无典型的有机磷中毒临床表现。若接诊医生轻信患者主诉,往往会漏诊;轻信家属主诉,大量应用解毒药,又可致药物中毒。因此,对于这些早期症状不典型又不能确诊者,应进行血液胆碱酯酶活力测定或常规插入胃管,抽出胃内容物进行检测,有利于确诊。

2.3 体格检查不全面 系统的查体时避免漏、误诊的重要手段,某些体检常可以给诊断提供可靠的依据。如有一户人家,父母晨起发现其 11岁女儿不省人事,遂将其急送本院。查体:患者呈昏迷状态,呼吸急促,双瞳孔直径 2毫米,双肺散在干湿啰音,以昏迷待查收入院。急请上级医院派救护车接患者,上级医院护士在给患者导尿时发现其下腹部及双侧臀部皮肤有散在大小不等水泡,追问其原因,患者母亲提供,因女儿阴部有虱子寄生,曾用敌百虫稀释液浸泡内裤,由此得以确诊。经按有机磷农药中毒抢救5天,患者痊愈出院。

2.4 对各种农药中毒表现认识不足 近年来在农业方面开发和引进一些农药新品种和多种复合农药,而基层医务人员还不了解这些农药的特性和复合农药的组成成分,导致误诊时有发生。

通过上述分析,笔者认为,临床上凡遇到不明原因的头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽、心律失常、昏迷等原因,应想到有机磷农药中毒的可能性,要详细追问病史,认真查体,仔细观察瞳孔变化和胆碱酯酶活性的变化,以防误诊而延误抢救时机,从而导致医疗事故造成不良后果。

3.救治体会

3.1 毒物的彻底清洗 被农药污染的衣物应及早更换,彻底清洗皮肤,残余毒的清除比单用药物治疗更为重要。

3.2 合理应用阿托品 我们认为对皮肤、呼吸道中毒的患者要严格掌握用量与间隔时间,主张以小剂量、短间隔、多频率静脉注射,增减适时,使血液药物浓度尽快到达峰值并保持稳定,因为皮肤、呼吸道残余毒不易清除,故阿托品化时间要适当延长。

3.3 复能剂要早起应用 中毒 72小时胆碱酯酶老化后无效,有报道开始 24小时用量达 26g,我们认为以 10g左右为宜,避免过量。

3.4 强调整体及对症治疗 预防性应用抗生素,维持水、电解质平衡,及早应用激素,保持呼吸道通畅,防止喉头水肿发生。我们认为中重度患者需要大量输液时,在给予足量阿托品和适量复能剂的前提下应用能量合剂,提高抗毒能力,促进毒物排泄,利大于弊。