外伤性脾破裂非手术治疗的体会

胡 铭 李西央 王康平

陕西省高陵县长庆油田职工医院西安泾河园分院外一科，陕西 高陵 710201

外伤性脾破裂是外科常见的急腹症，发病率在闭合性腹部损伤中约占20%～40%[1]，由于该类患者常有复合伤，病情危急，及时正确地诊治是抢救成功的关键。但对于脾破裂有非手术治疗指征的患者应积极采取保脾治疗。我院自2007年12月～2009年12月间共收治12例外伤性脾破裂有非手术治疗指征的病人，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例病人中，男9例，女3例；年龄15～56岁，平均36岁。受伤原因：车祸伤6例、坠跌伤3例、挤压伤2例、撞击伤1例。其中2例并肋骨骨折、血气胸，2例合并四肢骨折，1例合并肾挫伤，1例合并轻微颅脑损伤。

1.2 临床表现及诊断 本组病例均有左上腹疼痛及压痛。诊断主要依据：外伤史、内出血表现、腹部体征、影像提示及诊断性腹腔穿刺。入院时血液动力学稳定者6例，3例经快速输液、3例输血400～600ml后血液动力学恢复稳定。本组12例均行B超、CT检查，结果提示脾破裂、腹腔内积液。脾脏损伤程度按美国创伤外科学会（AAST）分级标准经B超或CT确定，Ⅰ级6例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。

1.3 治疗措施 （1）绝对卧床休息1～2周，避免过度用力及咳嗽，留置导尿，可适当给予缓泻剂预防便秘。约2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动，6个月内避免重体力劳动。（2）禁食、持续胃肠减压并给予营养支持，一般在1周后正常通气的情况下即可解除胃肠减压改进流食，再逐渐过渡到普食。（3）快速补充血容量、注意维持水、电解质平衡。（4）严密观察生命体征及腹部体征变化情况。动态观察血红蛋白、红细胞压积及尿量。（5）使用止血剂及抗生素、静滴西咪替丁等。（6）72h内每6～8h进行B超监测，动态观察血肿及腹部积血情况，以后每周复查B超或CT1次，观察脾脏损伤愈合及腹腔积血吸收情况。（7）及时妥善处理合并伤。

1.4 结果 本组1例入院第5天未遵医嘱而过早活动，1例伤后7天因剧烈咳嗽，2例均出现活动性出血，而中转手术切除脾脏，余均非手术治疗后痊愈出院。保守治疗成功率83.3%，平均住院时间17.3（8～32）天。出院后嘱注意休息，定期复查，随访1个月～3年无并发症。其中6例3个月后经CT复查，证实脾破裂已愈合。

2 讨论

传统对脾损伤破裂多行脾切除术。但现代研究表明，脾脏具有多种重要功能，尤其是在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。研究表明，脾脏切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后凶险性感染（OPSI）[2]。成人脾切除后发生OPSI约在1%，而儿童脾切除术后OPSI的发生率约达5%[3]。文献报道因脾外伤行脾切除的患者，其心脑血管栓塞性疾病的发病率明显高于非切脾组[4]。研究还表明，脾脏损伤后，有自行止血功能，有良好的愈合能力。脾脏损伤一般多为垂直的段间破裂，脾门大血管破裂较少，大多不与段间血管相连，因此，短时间内就可以自行止血。随着人们对脾脏功能的充分认识与正确理解，脾破裂只有行全脾切除治疗的观点已经发生了改变，保脾处理已成为脾损伤处理的主流。目前对脾损伤的治疗已达成共识，即最大限度地保留脾脏或脾组织以保留脾脏的功能，避免或减少机体因无脾而遭致一系列不良后果的发生。为了保留脾脏减少并发症，除了应用脾修补、脾部分切除，自体脾片移置等多种保脾措施外，近来随着影像学的发展，尤其是CT检查，不仅能对脾破裂作出明确的诊断及分型，而且为是否选择非手术治疗及治疗过程中动态观察提供可靠依据，大量的临床成功经验也证实了非手术治疗的可行性。本组12例，有10例经非手术治疗成功，成功率为83.3%。非手术治疗并不延长患者的住院时间，且减少了输血需求量及腹部并发症的发生。

脾破裂患者若行非手术治疗，不仅达到无创，而且还能够保留脾脏机能，不失为一种完美的治疗方法，但同时也面临着潜在的危险。而且具体实施时仍可能存在许多问题，如应有重症监护设备，更重要的有责任心极强、业务娴熟的医护人员，再如突发大出血可因无周密的手术准备而惊慌失措，腹腔空腔脏器的损伤漏诊如没能及时发现可酿成严重后果。因此，非手术治疗中应注意以下方面：（1）对病人受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合判断。（2）动态B超检查了解损伤进展情况及愈合情况。（3）动态观察病情变化，严密监测生命体征变化，监测血红蛋白、红细胞压积及尿量变化，做好随时中转手术之准备。（4）反复检查掌握有无合并腹腔其它脏器损伤，排除需急诊手术的腹内合并伤，排除空腔脏器损伤。（5）绝对卧床休息1～2周，避免过度用力及咳嗽，留置导尿，可适当给缓泻剂预防便秘。约2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动，6个月内避免重体力劳动。

总之，非手术治疗外伤性脾破裂作为保脾疗法的一种，只要患者选择恰当，监察病情严密，治疗方法得当，不失为一种安全有效的治疗方法。但外伤性脾破裂应遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则。对青少年病人应尽力采用保脾治疗。一旦确定非手术治疗对象，必须严密观察血液动力学变化，动态监测相应指标，作好随时中转手术之准备，同时尽力取得患者及家属的理解与支持，避免不应发生的医疗纠纷。

[1]张牧，姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志，2009，29（5）：377－378.

[2]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志，2004，24（12）：705－707.

[3]朱深义，方全喜，张付华，等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（5）：347－349.

[4]姜洪池，赵宪琪.脾脏外科的最新进展[J].临床外科杂志，2008，16（1）：8－9.