老年急性白血病临床分析

宋 扬 冷 青 张 壮

鞍山市中心医院血液科，辽宁 鞍山 114001

随着我国社会人口老龄化日趋严重，老年急性白血病（AL）的发病率有逐渐增加的趋势，因此老年急性白血病的诊治一起人们的重视。

本文回顾性分析我院2006年-2007年收治的38例老年AL患者临床资料，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 38例老年急性白血病均为住院患者，男30例，女8例，男∶女=3.75∶1，年龄60～80岁，中位年龄65.7岁，60～69岁者30例，占78.94%。全部病例均经临床、外周血象、骨髓象检查，符合急性白血病诊断标准[1]。按FAB分型，急性髓细胞性白血病（AML）30例（M12例，M2a3例，M2b1例，M4a1例，M4c3例，M5a4例，M5b12例，M61例，急性红血病1例，未分型2例），急性淋巴细胞白血病（ALL）8例（L1 1例，L2 3例，L3 4例），AML∶ALL=3.75∶1。

1.2 临床表现 38例患者起病较为隐匿，初发症状为头晕、乏力、纳差。随着病情进一步发展，才出现贫血、发热、出血、白血病浸润等症状和体征。38例中，贫血36例，其中轻度贫血8例，中度17例，重度11例。发热30例，热型多呈不规则型，体温在37℃～42℃。出血26例，其中牙龈出血7例，皮肤黏膜出血11例，鼻衄4例，黑便3例，颅内出血1例。浅表淋巴结肿大12例，肝大10例，脾大10例，胸骨压痛4例，牙龈肿胀7例。38例中合并高血压病12例，冠心病9例，慢性支气管炎并阻塞性肺气肿4例，肺内感染14例，糖尿病9例。

1.3 辅助检查

1.3.1 血象 Hb：50～126g/L，其中≤60g/L8例，60～90g/L21例，≥90g/L9例；WBC：0.4×109～20.14×109/L，其中≤4.0×109/L14例，（4.0～10.0）×109/L5例，≥10.0×109/L19例；PLT：4～441×109/L，其中≤30×109/L13例，（30～100）×109/L20例，＞100×109/L5例。

1.3.2 骨髓象 38例中，骨髓增生极度活跃6例，增生明显活跃14例，增生活跃14例，增生低下4例。骨髓中原始+幼稚细胞30%～80%者27例，＞80%者11例。

1.4 治疗情况

1.4.1 治疗方法 38例中9例拒绝化疗，经对症支持治疗后症状改善出院，1例入院5d后死于脑出血，余者均给予化疗及积极支持治疗。根据患者年龄、一般情况及其它基础病情况采用不同方案化疗。其中AML采用DA、MA、TA、CAG方案，具体用量：DA方案（14例）：DNR30～40mg/d×3d，Arac100mg/d×5～7d；MA方案（10例）：MTN4～10mg/d×3d，Ara-c100mg/d×5～7d；TA方案（6例）：THP30～40mg/d×3d，Ara-c100mg/d×5d；CAG方案（4例）：Acla10mg，d1～8，Ara-c20mg，d1～14，G-CSF300μg/d，皮下注射，第1次注射Ara-c前开始给予，至最后一次注射Ara-c之前12小时停用。白细胞＞10.0×109/L停用G-CSF，不停化疗，待白细胞下降后再用G-CSF。2例M5因外周血白细胞明显增高，先用羟基脲3.0～6.0/d×9～10d，后用DA方案。ALL采用VDCLP方案，具体用量：VCR2mg/d，第1、8、15d，DNR30～40mg/d，第1～2d，CTX0.6～1.0/d，第1d，L-ASP10，000U/d，从第4d开始，连用5～8d，Pred60mg/d，第1～15d。

1.4.2 辅助治疗 化疗中配以积极对症支持治疗，包括成分输血（红细胞和血小板）、止血药物及止吐药物的应用；有感染征象时选用强有力的抗生素控制感染。当化疗后出现骨髓抑制时，加用粒细胞集落刺激因子rhG-CSF治疗，剂量为150～300μg/d，7～12d。

2 结果

2.1 疗效结果[1]38例中10例未作化疗，不计疗效统计。28例患者经化疗后完全缓解（CR）者15例，AML13例，ALL2例；CR率53.57%，死亡9例（32.14%）。

2.2 血液学毒性 在化疗后出现骨髓抑制25例（89.28%），口腔感染、上呼吸道感染和肺炎共12例，败血症5例，消化道出血和颅内出血5例。

2.3转归13例AMLCR者随访2年，获CR时间3～24个月，中位生存期11个月，2例ALLCR者CR期为7个月、15个月。在化疗后骨髓抑制期因颅内出血死亡3例，消化道出血死亡1例，呼吸衰竭死亡2例，败血症死亡1例，多器官功能衰竭死亡2例。

3 讨论

老年AL起病相对缓慢，初期临床表现常不典型，症状较隐袭，发病常呈亚急性过程，以乏力、头晕、纳差、低热等症状多见，多数患者有不明原因进行性贫血及白细胞减少，起病数月后才确诊，早期极易误诊漏诊。本组病例中有1例患者发现白细胞减少1年后才发展为ALL。因此，当老年人有上述症状时，应定期检查血象和骨髓象，及早作出诊断。

老年急性白血病细胞起源于更早期的造血祖细胞；可累及多个细胞系；残余的正常干细胞池的损害与年龄和白血病有相关性；骨髓增生异常综合症（myelodyslastic syndrome，MDS）转化和三系发育异常的频率高；不良核型的频率高；良好核型的频率低；白血病细胞不良表型特征如CD34的高表达、FLT3阳性比例高、MDR1的过度表达[2]；药物渗出潜能高；正常祖细胞对生长因子的敏感性低。对化疗毒性的耐受力减弱（与脏器功能状态及合并疾病有关）；感染的风险增加；细胞因子的支持治疗效果差；缓解率低；缓解持续时间短，中位生存期5～6月，生存＞3年者＜10%[3]。Stone[4]报道老年AML CR率仅为45%，而青年AML的CR率为75%，老年AML在取得CR后长期无病生存率仅为20%。本研究中28例化疗患者，因化疗后骨髓抑制死亡9例（32.14%）。均符合老年急性白血病患者因年龄，器官功能状态及合并疾病等导致对化疗的耐受性差，感染，出血的风险增加，进而生存率低，死亡率高的特点。28例化疗化疗患者中CR者15例，CR率53.57%，与国内洪用伟[5]报道相似。化疗方案中具体药物剂量均低于标准常规剂量，与2009版NCCN指南中关于老年白血病的指导原则重视小剂量化疗的应用相符。尤其老年AML对细胞周期特异药反应差，小剂量药物延长使用，可对这些缓慢进入细胞周期的细胞起作用，同时低血浆浓度的抗白血病药物，能通过增加凋亡使细胞死亡，从而达到治疗的目的[6]。本研究中对4例骨髓增生低下的患者采用CAG方案均取得了CR，让我们看到了希望。我们认为为对于老年急性白血病应根据患者具体情况选择治疗方案，化疗方案个体化。对于年龄在60～65岁，全身情况好，且无合并症，骨髓增生明显活跃以上者，可选用与青年患者相同方案减低剂量，同时加强支持疗法。年龄＞70岁，骨髓增生减低者或有心、肺、肾病变者，则选用小剂量诱导化疗。对于一般情况差的患者则以姑息支持治疗为主。期待找到更好的方法提高老年急性白血病的疗效，并最大限度地降低死亡率，延长生存期。

[1] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准（第3版）[M].北京：科学出版社，2007，106.

[2] 秘营昌.老年急性髓系白血病[J].国际输血及血液学杂志，2009，32（2）：97.

[3] 黄晓军.老年急性髓性白血病特征及治疗[J].中国中西医结合杂志，2008，28（5）：873.

[4] Stone RM. The difficult p roblem of acute myeloid leukemia inthe older adult[J].CA Cancer J Clin，2002，52（6）：363－271.

[5] 洪用伟，罗文纪.老年急性髓系白细胞1例临床分析[J].浙江实用医学杂志，2009，14（3）：210－211.

[6] 沈志祥.血液科新进展[M].北京：人民卫生出版社，2000，74.