拮抗肌刺激法在缓解痉挛中的应用

马丙祥,张建奎,李华伟

痉挛是上运动神经元损伤的阳性表现之一,其特征是速度依赖性的肌张力增高并伴腱反射亢进,其阴性表现有肌无力、选择性运动控制能力丧失、感觉障碍和肌肉力量不平衡等[1]。痉挛发生后可影响肢体的运动功能、平衡功能,影响痉挛组织的血液循环[2];长时间痉挛因肌肉短缩可出现肢体挛缩。因此,肌痉挛是影响患者肢体运动和预后的主要因素之一。

目前痉挛的治疗手段主要有物理治疗、药物治疗、手术等多种方法。这些方法大都从痉挛肌群入手,起到直接缓解痉挛的目的。近年来国内一些学者主张从患者的拮抗肌群入手,以提高痉挛肌群拮抗肌的兴奋性,缓解肌肉紧张,且取得了良好的康复效果。其主要理论基础为交互抑制原理[3]:如果引起某一肌的伸展(伸肌兴奋),则与其相拮抗的肌(屈肌)松弛。其原因是Ⅰa类传入纤维的传入冲动还可以通过Ⅰa纤维的侧枝与中间神经元连接,与其他协同肌、拮抗肌运动神经元形成联系以兴奋协同肌,抑制拮抗肌,表现为交互抑制。本文将近几年通过刺激拮抗肌来达到缓解痉挛的治疗方法总结如下。

1 针灸治疗

针灸已成为脑卒中康复后的重要治疗手段之一。目前临床上针刺治疗偏瘫主要有两种不同的观点[4],其中之一主张以针刺痉挛劣势侧(非痉挛侧,即拮抗肌群)穴位为主,如上肢取曲池、手三里、外关、合谷、后溪;下肢取委中、承山、血海、阴陵泉、三阴交、照海。研究结果表明,针刺拮抗肌是治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的一种有效的方法。

1.1 针刺 姜氏等通过观察针刺拮抗肌与主动肌对脑卒中后痉挛性偏瘫的痉挛程度、临床痉挛指数(CSI)、日常生活能力(ADL)的影响,发现针刺拮抗肌组能够明显降低患者的痉挛程度与CSI,能够提高患者的ADL,而针刺主动肌组只能提高患者的ADL,没有降低患者的痉挛程度与CSI[4]。

张氏等观察拮抗肌取穴法治疗脑卒中与脑外伤引起的肢体痉挛的疗效。将90例患者随机分为两组,分别应用拮抗肌取穴法、常规取穴法进行治疗。结果拮抗肌取穴组总有效率57.78%,常规取穴组总有效率44.44%(P＜0.05)[5]。

姜氏等将120例脑卒中后痉挛性偏瘫患者随机分为针刺拮抗肌强刺激组、针刺拮抗肌弱刺激组、针刺主动肌强刺激组与针刺主动肌弱刺激组,发现针刺拮抗肌强刺激与弱刺激均能够明显改善患者的痉挛程度与CSI,以弱刺激组效果更佳,且能够提高运动功能和日常生活能力[6]。

1.2 电针 韩氏运用“拮抗针法”改善脑卒中后遗症的肌痉挛状态。通过针刺与痉挛相拮抗的肌群,在电针刺激下使拮抗肌有节律收缩,使痉挛状态的肌群在拮抗肌的作用下逐渐松弛,经过1～2个疗程,痉挛肌群肌张力明显降低。与通用的“常规针法”比较,拮抗针法对提高患者肢体活动能力方面略胜一筹[7]。

王氏等将100例脑卒中后痉挛患者随机分为电针加运动疗法组(治疗组)50例和单纯运动疗法组(对照组)50例。电针治疗选取上肢的肩井、天宗、肩髎、消泺、四渎、外关、阳池等穴;下肢的居髎、髀关、殷门、阳陵泉、绝骨、丘墟等穴。治疗前后分别采用Ashworth痉挛量表及Fugl-Meyer运动功能评分表比较肢体痉挛程度及运动功能。结果治疗组改善肌痉挛和肢体的运动功能的疗效明显优于对照组(P＜0.01)[8]。

1.3 芒针透刺 李氏将108例脑卒中恢复期患者随机分为针刺康复组和传统康复组。治疗组在取穴上选用拮抗肌群腧穴芒针透刺,如上肢肩髃透臂臑、臑会透天井、四渎透外关、阳溪透偏历等,同时配合现代康复抗痉挛手段治疗;对照组采用传统针刺治疗法。治疗4周后比较,治疗组的肌张力、运动功能及ADL均较对照组有明显改善(P＜0.01)[9]。

1.4 实验研究 王氏等以诱发肌电图成分H波与M波的振幅比值(H/Mmax)为指标,对针刺前后的痉挛性偏瘫患者脊髓运动神经元兴奋性变化进行分析。结果针刺时H/Mmax比值明显降低,而且针刺非痉挛侧穴位时下降幅度明显大于针刺痉挛侧穴位时的变化[10]。

2 推拿疗法

相比针灸而言,通过推拿刺激拮抗肌在成人康复中应用较少,在儿童康复中也只有一些零星的报道。正确、适量的按摩及牵拉矫正可以尽早、有效阻抑肌张力、异常姿势及反射[11]。如任氏在治疗痉挛型脑性瘫痪的临床实践中观察到,采用主要针对拮抗肌群的按摩,缓解痉挛、纠正异常姿势、促进正常运动功能建立的效果更好,而且早期应用效果尤佳。他认为,导致此结果的原因有可能是支配拮抗肌群的脑组织的损伤比支配痉挛肌群的脑组织相对为重,拮抗肌是主要瘫痪肌,而痉挛为失衡释放[12]。

郭氏等在按摩治疗痉挛型脑瘫穴位点按手法中,足内翻取绝骨或昆仑、承山外1寸等穴,足外翻取三阴交、太溪或血海、承山内1寸等穴,尖足取解溪、商丘,剪刀步取风市、阳陵泉、绝骨[13],显然也是以刺激拮抗肌群为主,其理论基础也来源于交互抑制理论。

尤氏随机选择肌张力增高的中枢性协调障碍患儿70例,分成两组,治疗组42例,对痉挛肌群轻缓按摩,对拮抗肌群强化按摩,用较大力度按压或用点穴等方法刺激;对照组28例,运用中医推拿按摩。两组均同时给予运动疗法、药物治疗。治疗3个月,治疗组和对照组总有效率分别为90.8%和57.1%(P＜0.05)[14]。

张氏等将48例小儿脑性瘫痪早期患儿随机分为对照组和治疗组,对照组给予功能训练及电刺激治疗,治疗组在对照组治疗的基础上给予针刺及手法推拿按摩。对痉挛肌进行抑制刺激,给予摩、按、弹、拨、揉、捻、拿等;拮抗肌部位进行促进刺激,予摩、推、按、揉、拍、点、击、捻等,他们认为,中医针刺按摩可以提高小儿脑性瘫痪早期干预的临床疗效,促进脑瘫患儿正常化发育[15]。

3 理疗

在对痉挛的治疗中,理疗仪运用最多的是痉挛肌治疗仪和肌兴奋治疗仪。痉挛肌治疗仪利用A、B两组脉冲,分别刺激患者的痉挛肌和拮抗肌,使二者交替收缩,通过交互抑制使痉挛肌松弛,并提高拮抗肌的肌力。肌兴奋治疗仪直接兴奋神经肌肉组织,使所治疗的肌肉产生完整的运动,对抗痉挛,增强肌力,改善步态。两者还可以反过来向中枢神经提供大量本体的、运动的和皮肤感觉的输入冲动,从而产生从中枢到肌肉,又从肌肉到神经中枢的反复循环,最有效地发挥促进作用[16]。

周氏等将72例患儿其随机分为治疗组和对照组,治疗组采用国产KX-3A型痉挛肌治疗,对照组患儿仅接受康复训练,治疗2个疗程,结果两组患儿经相应治疗后,运动功能都有明显改善,治疗组患儿肌张力、运动评分、步行能力等改善程度均明显优于对照组[17]。

江氏将14例痉挛型脑瘫患儿随机分成A组和B组,A组患儿在前6周进行干预治疗,后6周进行对照治疗;B组患儿在前6周进行对照治疗,后6周进行干预治疗。在干预期行Hufschmidt电刺激,即痉挛肌和拮抗肌交替电刺激疗法和常规物理治疗,对照期只行常规物理治疗。结果发现患儿在干预期腘窝角、内收肌角的改变量大于对照期(P＜0.05)[18]。

任氏在对脑性瘫痪患儿肌痉挛的治疗中,在功能训练基础上,某一肌群痉挛刚出现1～2个月内即加用肌兴奋治疗仪刺激拮抗肌,多数在20～40 d即可基本纠正痉挛,效果优于不加用肌兴奋治疗仪刺激或对痉挛、拮抗肌均用肌兴奋治疗仪刺激的两个对照组[19]。

4 运动疗法

作为康复医学的两大重要支柱之一,运动疗法在缓解肌肉痉挛中起着重要作用。其中有很多手法或多或少利用了拮抗肌的交互抑制作用,如在肌肉牵伸技术的收缩-放松-收缩步骤中,在完成了对痉挛肌群的收缩-放松后,拮抗肌自我做向心性肌肉收缩,以对抗痉挛肌肉并帮助关节运动,使受限制的肌肉放松被拉长;Rood技术通过轻刷痉挛肌群的拮抗肌来诱发相关肌肉的反应以抵抗肌肉的痉挛状态。本体-神经肌肉促进技术(PNF)目前是国外脑卒中运动功能康复的主流治疗技术之一[20],传统认为,PNF技术的作用机制是自身抑制和/或交互抑制等神经生理学机制,如PNF技术中的拮抗肌反转技术及收缩-放松技术就是通过拮抗肌的收缩对抗痉挛。任氏认为,日本的上田法缓解痉挛效果显著,主要与此法对痉挛肌群和拮抗肌群均充分牵拉,较多刺激了更重要的拮抗肌群及相关中枢有关[19]。

5 小结

中枢神经系统损伤后,由于痉挛肌群的长期牵拉,使其拮抗肌群处于被动伸展的体位,主动活动不足,长久必将造成肌力的下降。刺激其拮抗肌不仅可以缓解痉挛,还可以提高肌力,增强患者的主动运动能力。这种治疗方法,是建立在交互抑制理论基础之上,通过针灸、推拿按摩、运动疗法、理疗等临床运用研究,确实取得了较好疗效,值得在康复治疗中进一步推广应用和进行深入的研究。目前这种方法在传统的康复治疗特别是儿童康复中应用得比较少,且存在着很多问题,如缺乏大样本的前瞻性研究,科研设计不够严谨等[21]。究其原因,我们认为在于传统的康复治疗者缺乏对现代康复理论的了解。作为传统康复治疗,我们应该在继承中求发展,在应用中求创新,既要继承祖国传统医学的精髓,也应该积极吸取现代康复的先进理论,借鉴其康复评价体系和治疗手段,这样才能提高我们的康复治疗水平。

无论是脑瘫、偏瘫还是截瘫,康复都是一个漫长的过程,需要综合治疗,任何一种单一的方法作用有限。我们在关注痉挛肌群的同时,把刺激拮抗肌群这一理念贯穿到对痉挛的治疗中,改进治疗的手段,对于尽早缓解痉挛,提高脑瘫患儿运动功能,减轻社会及家庭的负担,有着重要意义。

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