急性期精神分裂症院内康复模式探讨

曾筝,张倬秋,刘丽芳

由于社会变革、竞争加剧、工作生活节奏加快以及其他社会因素的影响,精神病患病率由20世纪50年代的2.7‰上升到70年代的5.4‰、80年代的 11.1‰和90年代的13.47‰,精神病患者已达1600多万人,其中精神分裂症患者占半数左右。精神疾病已成为当前中国疾病分类中较为严重的一类疾病。按照国际上衡量健康状况的伤残调整年指标(DALY)评价各类疾病的总体负担,精神疾病在我国疾病总负担的排名中居首位,已超过心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患(WHO,1998)。各类精神问题约占疾病总负担的1/5,即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的1/5。世界前10种主要的致残性疾病中有5种与精神疾病有关。精神分裂症的结局研究发现,首次发病患者经治疗后康复者不足20%,其余80%会在2年内复发;10～15年内不会复发也不需治疗者仅占1/6;竞争性工作岗位的就业率不超过20%。很多学者研究了康复对精神分裂症治疗的影响,都表明康复治疗对患者社会功能的恢复有积极的意义。但目前国内的康复主要针对恢复期患者,四川大学华西医院心理卫生中心对精神分裂症从入院到社区的一体化康复模式进行了积极探索,现总结经验如下。

1 对象

所有精神分裂症患者及家属均纳入,对患者主要进行系统的生活技能训练、职业康复、认知康复、社交技能训练等。对家属主要进行健康教育,指导家属正确认识疾病,观察患者的症状,督促患者康复治疗。

2 制定个性化康复目标

患者入院后,由主管医生收集病史,开出康复治疗单。康复护士在入院48 h内对患者进行康复评估,根据评估结果,将患者分为4类:第1类:精神症状丰富的急性期患者;第2类:精神症状得到控制,比较配合的患者;第3类:精神症状基本稳定的患者;第4类:准备出院的康复期患者和出院后的门诊患者。

根据不同的分类,制定个性化的康复目标和设计个性化的康复活动。第1类患者:康复活动主要针对患者的兴奋、冲动,精神活动的瓦解和自知力的缺失;采用的康复活动有音乐小组、手铃小组、手工小组;康复目标是提升注意力,加强手部功能,提升综合表达能力,促进社交。第2类患者:康复活动主要是针对患者认知功能障碍、阴性症状和对治疗的依从性;采用的康复活动有音乐小组、手铃小组、生活技能训练小组、烹饪小组、认知治疗小组、感官天地;康复目标是提升注意力,改善认知能力,改善自知力,提升生活技能,学习自我照顾,增强自信。第3类患者:康复活动主要针对患者的负性认知、不良的沟通技巧和心理抗压能力等;采用的康复活动有心理聚焦、正向思维训练、减压小组等;康复目标是加深自我认识,提升心理恢复力,改善认知能力,情绪疏导、学习控制情绪的能力,激发创造性思维,提升表达能力和动手能力。第4类患者:康复活动主要是提供愉悦的经验和感受,加强职业训练,促进康复。采用的康复活动有心理聚焦、创意工艺、电脑小组、认知小组等;康复目标是提升患者职业功能,促进人际关系,提供支持,提高团队合作能力,加深自我认识,提升心理恢复力。

对家属的康复从护士对患者的评估时就开始进行,目标是提高家属对疾病的认识,了解康复的模式和意义,促进医患关系;加深家庭对疾病的理解,学习观察病情和与患者交流的技能,提供良好的社会支持,降低疾病复发。

3 康复流程

3.1 评估 新患者入院24 h内,精神科医生根据DSM-Ⅳ进行疾病诊断,制定药物治疗方案,同时开出“康复处方签”。48 h内,由康复护士采用自制的“康复评估表”进行评估分类,康复评估表的内容涉及患者的一般资料、精神症状、认知活动、家庭支持系统、社交活动、经济状况、兴趣爱好等。随着康复治疗的进行,每天、每周都由主治医生、主管医生、康复护士、康复治疗师进行综合的动态评估,根据患者的病情和康复情况,将患者逐步升级,参与不同的康复小组。

3.2 制定康复方案 根据康复评估结果,康复护士将患者分到不同类别的小组,分别进行认知、情绪、运动、社交等方面来进行小组治疗。针对每个小组的功能,设计不同的活动,使患者在轻松快乐的气氛中学习到知识和得到训练。

3.3 实施治疗 每个小组由2名导师和1名督导组成,一般每个小组安排8～10例患者参加,每次小组康复时间1 h。根据患者的情况和需求,为患者制定详尽的康复计划,逐步恢复生活和社会功能。

3.4 记录 每次小组康复治疗结束后,康复护士要对此小组成员逐一记录他们的表现,如进步的方面、还需要加强的方面,并与医生沟通,根据患者的表现,动态修订康复计划和康复措施。

3.5 评价 患者出院时,由康复护士根据自制的康复评价表对患者进行综合评价,并与患者和家属沟通,讨论出院后的康复计划,拟定院外康复行动表,每周督促患者回病房康复1～2 d。

4 人员的培训

治疗效果与工作人员的能力密切相关。为此,科室对医护人员进行了系统的培训,如:精神疾病知识、心理学知识、药物知识、音乐治疗的知识、接触交流技巧、设计活动技巧等。由香港音乐治疗师陈美玉等专家每周进行1次培训,多以讲课和讨论的方式进行。每月1次对个案进行讨论,总结经验,讨论工作中的遇到的困难和存在的问题,制定进一步的方案。