嵌顿性输尿管结石的微创治疗

庞栋,贺兵,贾永中,王华,肖序仁

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病,一般首选体外冲击波碎石(ESWL)治疗。但对于肉芽包裹的嵌顿性输尿管结石,ESWL的疗效多不理想,需要腔镜碎石治疗[1-2]。2007年6月～2009年3月,我们采用输尿管镜下2 μ m激光联合气压弹道碎石治疗嵌顿性输尿管结石27例共30侧,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例患者肉芽包裹的嵌顿性输尿管结石30例侧,其中男性15例,女性12例,年龄21～73岁,平均47.6岁;其中脊髓损伤截瘫患者6例,4例并发肾功能不全,血尿素氮(BUN)17.6～60.4 mmol/L,血肌酐(Cr)95～860 mmol/L,血钾 ≥5.5 mmol/L;右侧17例侧,左侧13例侧;输尿管上段结石7例侧,中段结石11例侧,下段结石12例侧;单侧输尿管结石并发对侧肾结石10例;少尿或无尿5例,时间2～14 d;术前并发感染发热11例,抗感染治疗效果不佳,限期手术治疗。术前常规检查彩超、CT平扫和结石三维重建、逆行肾盂造影,提示均有中、重度肾积水,输尿管明显扭曲;结石横径0.8～1.8 cm,纵径0.8～2.1 cm;数目1～4枚。均曾经ESWL治疗2次以上,结石无变化。

1.2 方法 患者在连续硬膜外腔麻醉或全身麻醉后取截石位,采用Wolf F8～9.8输尿管硬镜(URS)、德国Revolix 2 μ m激光和瑞士EMS气压弹道碎石机及液压灌注泵,在电视监视下将URS经尿道插入膀胱,用液压灌注泵水压扩张输尿管开口(水流灌注压力为13～15 kPa),在输尿管导管或斑马导丝的引导下将URS插入输尿管,进入输尿管后减少灌注泵水流。嵌顿性输尿管结石肾积水较重,输尿管扭曲明显,采用4F或5F输尿管导管引导,尽量消除输尿管扭曲,使输尿管腔尽量保持在视野中。将输尿管镜放至结石下方,观察到结石床下方增生的息肉,先用2 μ m激光30 W汽化切除结石下方息肉,显露出结石,使手术视野保持清晰,避免盲目碎石;然后配合气压弹道碎石机,采用直径1 mm碎石针击碎结石,细小碎石块自行随尿流排出。击碎结石后再用激光汽化切除结石床增生息肉。常规留置F5～F7“双 J”管内引流3～4周。对输尿管上段结石碎石过程中进入肾盂的较大块结石,术后辅以ESWL。

2 结果

本组27例30侧输尿管镜观察到肉芽包裹结石,28例侧原位碎石成功,其中3例结石经气压弹道碎石后有大块结石移入肾盂,残留肾盂内的结石术后1周行ESWL,术后结石均顺利排出。1例上段结石上移至肾盂,留置支架管后辅以ESWL。1例输尿管中段结石伴有重度肾积水,术中发现下段输尿管严重狭窄,进镜失败,改行开放切开取石术治疗。

原位碎石成功率93.33%(28/30)。碎石时间15～45 min,平均 25 min;术中出血量3～15 ml,平均7 ml。术后住院时间3～7 d,平均5.5 d。术后患者有较轻血尿,术后1～3 d消失。无输尿管穿孔、黏膜撕脱及输尿管断裂等并发症发生。

术前发热患者,14例侧术中发现肾输尿管积脓,引流出脓液,术后1～3 d体温恢复正常,血常规白细胞5 d内均恢复正常。肾功能不全患者大部分于术后1～2周内,尿量、BUN、Cr均接近或恢复正常。患者均在术后3～4周拔除“双J”管。

术后1个月复查,26例侧结石全部排净,4例侧肾内有残石,清石率86.7%(26/30);生化检查原有肾功能不全者恢复正常。术后随访3～15个月,平均8个月,未出现输尿管狭窄、尿路感染等并发症。

3 讨论

Srivastava等将输尿管结石分为非嵌顿性和嵌顿性两种,对于结石近端存在中度至重度积液的结石定义为嵌顿性结石[1];李逊等将结石近端存在中度以上肾积水或确知结石停留在同一部位超过2个月者诊断为嵌顿性输尿管结石[2-3]。当输尿管结石在输尿管同一部位停留时间过长,结石本身对输尿管壁存在摩擦损害,刺激黏膜增生,易形成炎性息肉、肉芽组织等,使结石周缘与输尿管壁粘连、包裹,肉芽包裹输尿管结石常导致肾功能严重损害。治疗原则是尽早解除梗阻,恢复肾功能。

对嵌顿性输尿管结石,ESWL治疗效果常不理想,成功率在40%以下[4],即使结石破碎也因黏附输尿管壁不能排出。临床上对于输尿管中下段结石,输尿管镜碎石已成为首选方法。但肉芽包裹的输尿管结石梗阻常并发中重度肾积水,造成输尿管扭曲、成角,或并发结石以下输尿管狭窄,或因肉芽包裹结石不能看见结石,常规经尿道输尿管镜碎石术(URL)常致输尿管穿孔、断裂、黏膜剥脱、管口撕裂等并发症,导致失败[5-6]。

置镜成功是输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的前提[7]。通过分析27例嵌顿性输尿管结石的手术过程,我们认为,合理的器械、熟练的操作技巧和耐心细致的操作可提高置镜的成功率,减少并发症。置镜时,找到患侧输尿管开口,利用水压扩开输尿管壁段,并根据输尿管开口的形态,采取“压,旋,挑,抖”的方法直视进镜;进入输尿管壁段后,调整灌注速度和压力,沿输尿管进镜至结石部位;遇有输尿管扭曲,采用4F和5F输尿管导管引导,或改变体位拉直输尿管,协助进镜,可明显提高置镜成功率。遇到“抱镜”时,则暂停操作或摆动退镜,使输尿管松弛后再操作,绝不能强行退镜,否则会引起输尿管断裂[8]。本组仅1例因输尿管严重狭窄置镜失败改开放手术,为早期手术经验不足所致。

肉芽包裹的输尿管结石,结石不易显露,或息肉出血致视野不清,如盲目碎石,往往容易造成输尿管损伤,甚至穿孔[2]。去除包裹结石的息肉,可较好地显露结石。2 μ m激光利用组织中的水分子吸收2 μ m激光辐射,激光能量被组织充分吸收,形成局部高峰值能量;热损伤主要在表层组织中产生,穿透组织深度＜0.5 mm,具有精细的组织切割和汽化双重效果,可以产生有效的组织凝固和汽化及良好的止血效果[9]。外科操作几乎在无血视野下进行,明显减少对输尿管壁的损伤,降低术后输尿管狭窄的发生率。如进镜过程中见到输尿管明显的狭窄环,还可纵行切开。

有文献报道钬激光治疗肉芽包裹输尿管结石,其优点是既可粉碎结石,还同时去除大部分息肉,缺点是钬激光汽化止血效果较差,常致术野不清楚,增加手术并发症的风险,且大多不能完全去除息肉[10]。而2 μ m激光止血效果好,视野清楚,可完全去除息肉,去除输尿管息肉有明显优势,降低手术难度和输尿管穿孔、狭窄等并发症发生机会。

结石床周围息肉对结石有一定固定作用,可防止结石被冲入肾盂。碎石完成后才汽化切除其余息肉,可避免术后排石过程中结石局部停留和术后输尿管狭窄。本组术后随访3个月,结石全部排尽且未发现输尿管狭窄。

本组6例截瘫患者并发肉芽包裹输尿管结石,4例出现肾功不全。与截瘫患者活动相对较少,结石易在局部停留,早期不易发现,长期刺激易形成肉芽包裹结石,严重阻塞输尿管,导致肾功损害。因此及时检查发现和治疗结石非常重要。而这类患者大多身体状况较差,开放手术创伤大,恢复慢,并发症多,严重影响患者生活质量,且常不耐受手术。本组采用输尿管镜下2 μ m激光联合气压弹道碎石治疗,创伤小,恢复快,易被患者接受,成功率高,术后2周肾功均恢复正常,随访3个月未见输尿管狭窄、残石停留等并发症,证明其具有独特的优势。

4例患者出现较大碎石块冲进肾盂,为早期碎石方法不当所致。气压弹道碎石金属杆击石时不能用轴向冲力,而应采用从旁鞭打的方法,这样更利于击碎结石[11]。即使是肉芽包裹的结石,操作不当亦可使结石上移致手术失败,有必要采取措施防止结石上移:①输尿管镜一进入管腔后,应将灌注泵水流量调到最小;②尽量采用头高足低位进行碎石;③尽量将结石顶至侧壁碎石;④输尿管上段部位的结石,在结石上方放置拦石网;⑤采用单发脉冲模式碎石或适当减小弹道碎石频率。

总之,输尿管镜下治疗肉芽包裹输尿管结石采用2 μ m激光联合气压弹道碎石能明显提高手术成功率。只要操作耐心、轻柔,能大大减少并发症的发生,降低开放手术的机会。根据本组治疗体会并结合文献,我们认为,对息肉包裹输尿管结石,经输尿管镜腔内2 μ m激光联合气压弹道碎石可作为首选治疗手段,方法安全,疗效可靠,即使是输尿管上段结石亦可达到较好的治疗效果。

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