腹腔镜规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石

周新华 李 宏 俞丹松 贺海斌

(浙江省宁波市李惠利医院微创外科,宁波 315041)

规则性肝叶切除是目前治疗肝胆管结石的主要手术方式之一,而肝内胆管结石以左肝内胆管结石为多。近年来,随着腹腔镜技术的飞快发展,腹腔镜切肝技术的不断完善,以及腹腔镜下胆道镜技术的进步,采用腹腔镜行规则左半肝切除治疗左肝内胆管结石成为可能。2003年 4月～2009年 6月,我们采用腹腔镜行规则左半肝切除治疗左肝内胆管结石20例,均获成功。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 20例,男 12例,女 8例。年龄 37～65岁,平均55.2岁。有腹痛、发热、黄疸病史 15例,仅有腹痛、发热病史 4例,体检发现 1例。病程 2个月～10年。有腹腔镜胆囊切除手术史 1例,开腹胆囊切除、胆总管切开探查 1例。术前总胆红素 6.7～138.4μmol/L,平均31.3μmol/L;天冬氨酸转氨酶(AST)20～165 U/L,平均65 U/L;丙氨酸转氨酶(ALT)16～146 U/L,平均54 U/L;血清白蛋白 32～42 g/L,平均34.2 g/L。术前均经 B超、CT、MRI检查诊断左肝叶胆管扩张伴多发结石,单纯左肝内结石 3例,余 17例中合并肝右叶一级胆管结石 1例,胆总管结石 10例,胆囊结石 6例。左肝外叶萎缩 4例。排除广泛性肝左右叶胆管结石,尤其合并肝右叶二级胆管以上结石病例。

1.2 方法

术前置留置导尿、胃肠减压。①平卧,全身麻醉,脐下穿刺造气腹至 14mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)后,如有手术史开放法建立气腹。置入 10mm trocar放置腹腔镜,探查腹腔后取头高足低位,于剑突下、左右锁骨中线肋缘下分别置入 1个 5mm trocar作为辅助操作孔,右锁骨中线平脐置入 10mm trocar为主操作孔。胆囊底部穿刺置牵引线于右腋前线引出,分离胆囊前叶浆膜,以显露左半肝切线即可,如有胆总管结石,切肝后处理。②解剖第一肝门,先游离肝左动脉予以带锁不吸收塑料夹(Hem-o-lok)夹闭,7例有肝中动脉,亦予同样夹闭离断。钝性、锐性结合,游离解剖门静脉左支,须明确显露门静脉右支关系后,门静脉左支用可吸收夹或 Hem-o-lok夹闭后离断。尽量保护门静脉尾状叶支。③经右腋前线 10mm trocar导入直径 1mm的阻断线(去芯塑料电线),绕过肝蒂,两端从 trocar拉出,并套入 F30胸管,需要阻断时通过 trocar向内推入胸管收紧肝门阻断线即可阻断入肝血流,组成肝门阻断装置。④用超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带、肝左三角韧带、左冠状韧带,显露肝上下腔静脉前壁,以胆囊窝与下腔静脉右缘连线左侧 1cm为切缘。⑤用电凝于肝表面画出拟切除线(也可根据左肝缺血区设定),无损伤抓钳牵拉左右半肝以保持切缘一定张力,超声刀直接切开肝表面,深部组织须用超声刀钳夹切割,并辨认管道结构,结合使用钛夹或血管夹夹闭直径＞3mm的血管或胆管。靠近第一肝门处用剪刀离断左肝管。接近肝左静脉时,可采用 Endo-GIA连同部分肝组织一起切割离断,技术熟练后亦可游离肝左静脉,用 Hem-o-lok夹闭。肝断面渗血用氩气刀喷凝止血。⑥本组均经左肝管残端行纤维胆道镜检查,3例合并胆总管结石者通过左肝管残端用胆道镜检查,取出结石,胆管残端用3-0可吸收缝线连续封闭,7例因胆总管结石多、复杂,再经胆总管切开取石。胆道镜检查胆道下端通畅性及右肝管的完整性,根据黄疸、胆管炎症及结石取尽程度,放置 T管引流或一期缝合。切除肝标本装入标本袋内,扩大脐下切口,标本切碎后取出。肝断面放置腹腔引流管 2根。

2 结果

20例完全腹腔镜下规则左半肝切除均获成功,无一例中转开腹,均同时行胆囊切除、术中胆道镜探查,7例行胆总管切开探查、T管引流术。手术时间120～280min,术中出血量 200～700 min,平均350 ml,3例行肝门阻断(其中 1例术中输血 400 ml),阻断时间 10～20 min,未发生无法控制的大出血。术后 1～2 d拔出胃管,5～15 d拔出腹腔引流管。术后发生胆漏 3例,其中 1例为一期缝合,2例为 T管引流,量 30～50ml/d,术后 7～12 d胆漏停止。术后无出血、感染、明显的肝功能损害等并发症发生,T管引流者术后 6～10 d带 T管出院,一期缝合者5～8 d出院。T管引流者术后 45～60 d经 T管造影,6例无结石残留拔 T管,1例造影示胆道残余结石,经胆道镜取石。20例经门诊 B超、CT随访 0.5年～4年,平均3年,无结石复发。

3 讨论

肝脏血运异常丰富,切除时极易出血,术中难以控制,腹腔镜下无法完全使用开放性手术的肝切除技术,例如用手压迫止血和灵活的缝合止血等。自1991年 Reich[1]首次报道腹腔镜肝切除以来,腹腔镜肝切除术一直被看作高技术、高风险手术,使腹腔镜肝切除术的开展受到限制。近年来,随着腹腔镜技术的飞快发展,腹腔镜器械的不断完善,近几年陆续有肝切除的报道[2,3]。

腹腔镜规则性肝叶切除治疗肝内胆管结石的优点：对于肝内胆管结石,其病变范围是沿病变胆管树呈严格的节段性分布的,因此,要求以肝段为单位做严格的解剖性切除,以完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域,以达到彻底治愈的目的[4]。肝内胆管结石是临床上常见疾病,特别是左侧肝内胆管结石,开腹常规行左半肝切除或左外叶切除,李绍强等[5]报道左半肝切除术后残石率明显低于左外叶,施行左半肝切除能彻底清除病灶,防止复发。本组术前均经 B超、CT、MRI检查,选择左肝叶胆管扩张伴多发结石,或合并肝右叶一级胆管结石、胆总管结石病例为适应证。由于广泛性肝左右叶胆管结石,尤其合并肝右叶二级胆管以上多发性结石病例,手术时间长、取石复杂,为手术禁忌证。

腹腔镜规则性左肝叶切除治疗左肝内胆管结石技术要点：严格参照传统的开腹规则性肝叶切除术,腔镜下肝门部解剖,切断患侧入肝血流,从而减少切肝出血,达到解剖性切除术,是有效控制出血的手术关键。本组在常规开腹手术熟练解剖肝门部血管及胆管的基础上,细心游离解剖肝左或右的动脉、门静脉支。利用自制打结器[6]体外打结技术结扎或缝扎离断,为简化操作亦可使用 Hem-o-lok夹闭,为腹腔镜下规则半肝切除提供良好保证。左右肝动脉分支较早,腔镜下首先处理肝左动脉不难,如发现肝中动脉均须结扎或夹闭。门脉左支居于横沟和脐窝内,须小心游离,门脉左支夹闭结扎前应显露门脉右支才安全,尽量保留尾状叶分支。如合并左肝外叶萎缩或再次手术者,第一肝门粘连重,须花费更多的时间。本组有 4例左肝外叶萎缩、2例再次手术者,第一肝门解剖比较困难,时间长。解剖第一肝门时暂不先切断左肝管,以免胆汁、结石污染术野。继续常规离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带及冠状韧带。肝左静脉主干较短,直接回流下腔静脉,管壁薄弱,游离较困难,易造成大出血、气栓等危险,腹腔镜规则性左半肝切除时左肝静脉可最后处理。本组经过左肝血流的控制,术中出血明显减少,初期因切肝经验不足,有 3例肝门阻断各 1次,时间10～20 min,后无一例使用肝门阻断装置。本组术中出量 200～700ml,平均350ml,仅 1例术中输血400ml。

腹腔镜规则性左肝叶切除时,切面可根据左肝血流阻断后按照缺血区决定,但在腔镜下观察缺血区较开腹难。切肝组织使用超声刀时应步步为营,使用超声刀边钳夹、边辨认、边切断,遇见 3mm以上管道结合钛夹、Hem-o-lok予夹闭为妥,避免紧贴肝中静脉操作,否则易引起不可控制的出血。使用超声刀需注意功能面远离血管,并远离 Hem-o-lok避免其烧坏脱落。切肝过程中,肝组织抓持用力适当,避免撕裂,尤其邻近第二肝门时更加小心。早期3例左肝切除中肝左静脉用 Endo-GIA离断,后均游离肝左静脉主干或上下支并用 Hem-o-lok夹闭。左肝管游离后用剪刀切断,应注意保护尾状叶胆管,并用胆道镜检查肝右叶及肝外胆管有无结石,左肝管可用 3-0或 5-0Dixon线缝闭,不可采用不可吸收夹夹闭,本组 1例左肝切除带 T管者术后常规纤维胆道镜检查,发现夹闭左肝管的Hem-o-lok夹已经大部分突入残留的左肝管,经胆道镜取出后,当时无腹痛,再经 T管窦道置引流管,2 d后胆道造影示无胆漏后拔管。如合并少量胆总管结石可经左肝管断端置入胆道镜取出,如胆总管结石多或复杂,仍需通过胆总管切开取出,最后视胆管炎症、下端水肿、结石取尽等情况,放置 T管或一期缝合。肝断面我们均放置 2根腹腔引流管,以防胆漏后引流通畅。本组发生胆漏 3例,其中 1例为一期缝合者,2例为 T管引流者。

我们体会：严格选择适应证,术前 CT、MRCP等检查,有助于充分了解肝内胆管结石的部位及病变,排除半肝严重纤维化萎缩可能发生癌变的病例。术者有丰富的肝胆外科手术的经验,熟练掌握腹腔镜技术、纤维胆道镜技术,腹腔镜下肝切除治疗肝胆管结石是安全和可行的。

1 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2)：956.

2 陈 斌,蔡柳新,方哲平,等.腹腔镜肝切除术 27例报告.中国微创外科杂志,2007,7(12)：1156-1158.

3 江文枢,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜肝左外叶切除治疗原发性肝癌 23例.中国微创外科杂志,2008,8(5)：389-390.

4 黄志强.肝内胆管结石的系统性肝段切除术.见：主编.黄志强胆道外科.济南：山东科学技术出版社,1998.626-627.

5 李绍强,梁力建,彭宝岗,等.左半肝切除与左外叶切除治疗左侧肝内胆管结石的效果比较.肝胆外科杂志,2006,14：11-13.

6 李 宏,周新华,李根丛,等.免钛夹两套管腹腔镜胆囊切除术.中华普通外科杂志,2001,16(9)：54-81.