肺癌术后乳糜胸的治疗对策

朱勇 于海明 张宇 郑勇 王相臣 程远方 刘建华

我院自1998年8月至2007年3月对762例肺癌患者行肺组织切除术，其中11例并发乳糜胸，占同期手术的1.44%，全部采取保守治疗，效果满意，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 762例肺癌患者，术后乳糜胸者11例，发生率1.44%。男9例，女2例，中位年龄59岁(44～72岁)。术后病理类型鳞癌7例，腺癌3例，小细胞癌1例。病理分期Ⅰa期1例、Ⅱa期2例、Ⅱb期2例、Ⅲa期6例。肿瘤位置右上叶5例、右中叶1例、右下叶1例、左上叶3例、左下叶1例。手术方式两叶切除1例、单叶切除10例。

1.2 临床症状 乳糜胸发生在术后2～4 d或患者开始进食后。当胸腔引流量增多，或进食后胸液颜色发生改变，为白色混浊样液体，应高度怀疑乳糜胸的可能。患者可出现胸闷，心率增快等症状。胸液细胞学检查发现大量淋巴细胞、脂肪颗粒、每毫升超过110 mg甘油三脂或胸管引流液苏丹Ⅲ染色可见猩红样脂肪颗粒即可明确诊断。

1.3 治疗 ①闭式引流。一旦发现乳糜胸，胸腔引流管已拔除者即重新放置胸腔引流管，并记录引流量;②在引流通畅的基础上，对于单日最高胸液引流量少于300 ml/d的患者可采取低脂饮食，密切观察。胸液引流量＞300 ml/d的患者患者严格禁食并给予全胃肠外营养支持;③在引流充分的基础上，可以胸腔内注射胸膜粘连剂(包括四环素、胞必佳、卡铂和力尔凡等)，注药后部分患者可有高热、疼痛等不良反应，需给予对症处理;④经过保守治疗后，拔除胸腔引流管标准为:正常饮食后，连续5 d单日胸引流量少于100 ml，胸片提示胸腔无明显积液，肺复张良好。术后乳糜胸治愈标准为:拔除胸引管后7 d内无明显临床症状，如胸闷、憋气、心率加快等，已基本正常饮食，胸片显示无胸腔积液。

2 结果

11例患者均经保守治疗治愈出院，无再手术及死亡病例。

3 讨论

近年来，随着手术切除范围的扩大，尤其是淋巴结清扫范围的扩大，使得肺癌术后的乳糜胸发生率明显上升［1，2］。由于在多达50%的人中胸导管的走行存在变异，因此外科手术时非常容易损伤。

由于肺癌术后乳糜胸症状相对较轻，胸水量相对较少，多行保守治疗。Cerfolio等［3］报道11315例胸科手术患者，术后47例出现乳糜胸，食管术后27例，肺术后13例，纵隔术后6例，胸主动脉瘤术后1例。其中发生于食管术后的27例中，24例(8819%)行手术治疗;而发生于肺手术后的13例，仅5例(3815%)行手术。他们认为，术后胸水量大于1000 ml/d及食管术后乳糜胸是再手术的指征。Tojo等［4］认为对于肺癌手术后的乳糜胸，均应首先考虑内科治疗，无效时再考虑手术。大多数学者认为保守治疗观察期限以7～10 d为宜。若治疗10 d以后，胸水量仍较多，症状明显的，则应及时考虑手术。

我们认为肺癌术后的乳糜胸宜行保守治疗。胸导管的解剖变异很多(有双干型、分叉型、右位型等)［5］，正是由于这些变异和分支的存在，才使得其容易手术中误伤，且要将这些变异及分支定位或解剖清楚实属不易。一旦出现术后乳糜胸，再手术中完全结扎胸导管的所有分支也有困难，这也是二次手术结扎胸导管后仍有乳糜胸的重要原因之一。临床发现，肺癌术后乳糜胸胸液引流量的变化大多数表现并非引流量逐日减少，而是突然引流量明显减少，甚至消失，说明乳糜胸的治愈并非因为胸导管上皮的愈合，而是周围组织的粘连封闭了胸膜腔。由于乳糜液的产生和饮食有着极为密切的关系，餐后可高达100 ml/h以上，而无脂肪高蛋白高热量饮食可降低乳糜液流量，特别是禁食时乳糜液在胸导管中的流量仅为14 ml/h，因此如术后严格禁食，每日的乳糜产生的量不应超过500 ml，基本不会影响患侧肺的复张情况。保证胸液引流通畅，才能避免肺膨胀不良，胸腔内注射粘连剂才会发挥粘连剂促进肺与胸壁粘连的作用。

综上所述，由于解剖及生理原因和各种营养支持治疗的进展，使肺癌术后乳糜胸保守治疗的成功率不断提高。我们认为该类术后的乳糜胸如果处理得当，绝大部分经过及时适当的保守治疗是能够治愈的。

［1］Sarsam MA，Rahman AN，Deiraniya AK.Postpneumonectomy chylothorax.Ann Thorac Surg，1994，57:689-690.

［2］王长利，姜宏景，刘朝永，等.肺癌术后乳糜胸的治疗对策.中国肿瘤临床，2004，31(15):885.

［3］Cerfolio RJ，Allen MS，Deschamps C，etal.Postoperative chylothorax.Thorac Cardivasc Surg，1996，112:136.

［4］Tojo T，Nezu K，Kushibe K，etal.Clipping of the thoracicduct with video-assisted thoracicsurgery in the treatment of chylothorax after pulmonaryresection.Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1997，45:1102-1106.

［5］刘正津，姜宗来，殷玉芹等.胸心外科临床解剖学.山东科学技术出版社，2000:5-11.