家族性腺瘤性息肉病13例诊治分析①

王中心 吕永庭

(武汉市普仁医院胃肠外科 湖北武汉 430081)

家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis,FAP)是一种少见的常染色体显性遗传性疾病,由第5号常染色体长臂上的APC基因突变,使第5号常染色Z区1带(5q21)上的肿瘤抑制基因缺失,出现细胞生长分化的进行性失控所致[1]。多发,布满结肠和直肠,甚至从口腔到肛管都可累及[2]。FAP是一种癌前病变,几乎100%终将癌变[3]。作者回顾性分析在我院手术治疗的13例家族性腺瘤性息肉患者的临床资料,探讨家族性腺瘤性息肉病的诊断和手术治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组13例患者为2000年3月至2009年4月在我院接受治疗,经病理证实的家族性腺瘤性息肉病患者,其中男9例,女4例,年龄21～57岁,中位年龄43岁;7例有家族史,源于4个家系,占53.84%;良性者5例,癌病者8例,男5例,女3例。主要症状为无明显诱因反复血便,伴粘液稀便,腹痛。从发病至就诊时间为0.5～2年。

1.2 直肠指检

9例可触及大小不等息肉,指套染血,男7例,女2例。

1.3 结肠镜检

10例息肉累及结肠、直肠,3例限于结肠,弥漫布满大小不等息肉,米粒至花生米大,有蒂或广基,数目300～600个左右,部分质脆伴坏死,肠腔变形稍狭窄。

1.4 病理检查

巨检,13例患者被切除肠段均见弥漫密集布满大小不等息肉,数目300～600个不等,息肉位于粘膜面,多为带蒂细长状,部分息肉较大如龙眼,切面灰红,实性,质软偏脆。镜检,13例患者息肉经多次取材检查,7例为管状腺瘤性息肉,2例为绒毛状腺瘤性息肉,4例为管状和绒毛状腺瘤性息肉,其中8例单个大息肉腺上皮重度不典型增生,癌变,3例伴大肠癌。

2 方法

13例患者施均行了全结肠切除术,根据病变累及范围,3例行全结肠切除、回直肠吻合术;3例全结肠直肠切除、回肠肛管吻合器吻合术;3例全结肠切除、直肠粘膜剥脱回肠储袋肛管成形术;4例全结肠切除、直肠腹会阴联合切除、永久性回肠造口术。

3 诊断

3.1 诊断标准

诊断家族性腺瘤性息肉病是以直结肠内多发性息肉,数目>100个,具有家族史者数目>20个[7]。

3.2 诊断方法

诊断FAP的方法有直肠指检,硬管乙状结肠镜检查,电子结肠镜检查和X线气钡造影检查。直肠和乙状结肠是最好发的部位,硬管乙状结肠镜检可明确诊断。为进一步了解病变范围,决定手术方案,需结肠镜检查。对肠镜发现的息肉,均行组织学检查确定其性质。20岁以上的患者还需进一步作纤维胃镜检查,了解胃十二指肠有无息肉。息肉患者中有60%～80%伴发先天性视网膜色素上皮肥大,检查眼底(CHRPE)具有高度诊断敏感性和特异性,可常规将眼底镜检查列为临床上未罹患FAP的第一代亲属的辅助检查。近来用FAP相连基因标物检测染色体5q21(APC基因)携带者,诊断的可信度为100%[8]。

4 治疗

4.1 手术时机

FAP一但出现,不及时治疗,终会癌变,且癌变发生早,常为多灶,转移早,预后差,手术切除是唯一有效的治疗措施。FAP出现症状的平均年龄为20岁,发生癌变的平均年龄为35～40岁,20岁出现癌变者极少,故在20岁之前手术最为理想,一般认为凡14～15岁以上者,一旦确诊,即行手术。

4.2 手术方法

治疗FAP的手术方法可分为三大类:(1)结直肠全切除、永久性回肠造口术:此手术最为彻底,完全消除了结直肠癌的危险性,为息肉癌变者的经典式手术,但术后功能效果最差,病人难以接受。另此类手术后的病人仍有8%～10%死于壶腹周围癌,部分病人死于间皮瘤、肾上腺瘤、脑和甲状腺瘤,并未保证彻底治愈病人。目前为提高病人的生活质量,该术式限于伴低位直肠癌或结直肠全切除回肠吻合术后直肠内癌变的病例。(2)结肠全切除、回直肠吻合术和结直肠次全切除、升结肠直肠吻合术:此手术的优点是手术操作简单、安全、并发症少,保留的直肠段短、术后复查方便,如能保留直肠长度能兼顾适当,术后排便功能良好,癌变率小,易为患者接受。手术要求直视下清除保留直肠内的腺瘤,对可疑腺瘤可术中冰冻切片活组织检查,保留6～8cm直肠作吻合。现有人提出结直肠次全切除,升结肠直肠吻合术治疗法无癌变的FAP,保留回盲部有助于减慢肠道传递,提高术后控便功能,盲肠和结肠内腺瘤比直肠内少,癌变几率低,这样可减少直肠的保留长度,有利术后监测复查,及时发现处理再生腺瘤。(3)结肠全切除、直肠粘膜剥除、回肠袋肛管吻合术:FAP是大肠粘膜的一种弥漫性病变,此术式切除了全部大肠粘膜,杜绝了腺瘤再生,也防止癌变发生,同时保留了控制排便的括约肌功能,是一种较为理想的术式,但该术有一定的并发症,如吻合口漏和盆腔感染,多需二期手术,再者术后排便控制不够。许多学者在回肠储袋设计上作了不少改进,有三折叠S形回肠袋,四折叠W形回肠袋,双折叠J形回肠袋,主要适用于直肠内有大量腺瘤难于清除,或已作全结肠切除回直肠吻合术后直肠内又出现大量腺瘤,反复多次内镜处理无效,又担心直肠癌变者;但操作复杂,效果还不肯定,尚未推广。

5 结果

13例手术无死亡病例,1例术后吻合口瘘,经保守治疗后治愈;1例术后1年发生储袋炎并中毒症状,再次手术切除储袋改行腹壁造口;全部病例均得到随访,随访时间0.5～7年,随访期间,2例因肝转移死亡,其余存活。

6 讨论

家族性腺瘤性息肉病的特点是在结直肠多发腺瘤性息肉,在直肠、乙状结肠高发和密集,整个结肠都有,分布不均,约半数病例伴多发性胃或十二肠腺瘤。数目在100个以上[4],多者达可5000个,平均1000个。腺瘤多形性,在同一个标本中腺瘤大小不一,数毫米至数厘米,90%<0.5cm,仅1%>1cm,有广基的,也有带蒂的;多为管状腺瘤,大体上呈光滑、分叶状或不规则形态,其次为绒毛状腺瘤或混合状腺瘤;镜下见单纯性腺体增生、腺体性肿瘤,细胞分化程度不一或癌变。此病具有高度恶变趋向,一但发病,随着年龄增长几乎100%癌变,如不及时治疗,最后死于大肠癌[5]。癌前期病程长短不一,平均为10年,多为在众多腺瘤中有1、2个癌变。>1cm、绒毛成分多、重度细胞间变的腺瘤癌变可能性增加。癌变病例中约半数者存在2处或以上癌灶。

临床表现多为肠道症状,最初症状有出血、腹泻、粘液便,少数并发肠梗阻、肠穿孔或严重贫血、恶异质;约1/4～1/3患者伴有肠道外症状,其中先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE),为一种双侧多发性病变,息肉患者中60%～80%阳性[6]。

[1]张常华.家族性腺瘤性息肉外科治疗[J].国外医学医学:外科学分册,2002,29(3):160～163.

[2]于恩达,徐晓东,孟荣贵.家族性腺瘤性息肉病的临床特点及研究现状[J].第二军医大学学报,2006,27(4):349～352.

[3]杨传永,李起.家族性腺瘤性息肉病外科治疗[J].临床外科杂志,1995,3(6):301～302.

[4]陈仲,王文良,于德供.家族性腺瘤性息肉病[J].国外医学:外科学分册,1991,18(5):150～153.

[5]Rust in RB, Jagelman DG,M cgannon E,et al.Spotaneous mutaions in familial adenomatous po-lyposis coli[J].Dis Colon Rectum,1990,33(1)∶52～53.

[6]Iwama T,M ish ima Y.Factors affecting the risk of rectal cancer following rectum 2 preserving surgery inpatients with FAP[J].Dis Colon Rectum,1994,37:1024～1026.

[7]Park JG,Han HJ,Kang M S,et al.Presmp-tomatic diagnosis of familial adenomatous polyposis coli[J].Dis Colon Rectum,1994，37:700～703.

[8]Thomas MG,Thomson JP,Williamson RC.Oral calcium inhibits rectal epithetlial prolixferation in familial adenomatous polyposis[J].Br J Surg,1993,80(4):499～501.