1542例下消化道出血病因肠镜诊断分析

朱琪麟 楮行琦 史肖华 庞智

下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型，常常是各种下消化道疾病的最常见症状，也可能是全身性疾病在下消化道的表现之一。因此寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。本篇收集了1988年至1997年及2003年至2008年经肠镜检查的1542例下消化道出血患者，进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1988年至1997年门诊或住院的下消化道出血患者689例，其中男370例，女319例;2003年至2008年门诊或住院的下消化道出血患者853例，其中男432例，女421例。两组年龄范围为4～86岁，伴随症状有左下腹痛、脐周疼痛、腹泻、里急后重、消瘦、排便不畅、腹泻与便秘交替、腹部包块等。病程最短为1 d，最长为16年，贫血者占病例总数23.5%。

1.2 下消化道出血诊断标准 ①显性出血:鲜血、果酱色、咖啡样及脓血样大便;②黑便和/或粪隐血阳性，经胃镜或上消化道钡透检查，未发现有上消化道出血病变;③全身性疾病和/或服药后所致胃肠黏膜病变，引起出血者除外。(标准参考中国实用内科杂志1995;15(1):24)。

1.3 检查方法 肠镜检查当天早晨顿服肠道清洁液3000 ml［为自制的聚乙二醇(PEG)溶液］或10%甘露醇1000 ml，或检查前反复清洁灌肠，检查当日禁食。除新生物堵塞肠腔不能进镜外，一般肠镜插至回肠末端25 cm之内。

2 结果

1988年至1997年下消化道出血患者689例，男:女为1.16，年龄为4～86岁，平均52.4岁，经肠镜检查，主要检出疾病分别为:肠息肉(31.8%)、结、直肠癌(18.4%)、肛门肛周病变(17.7%)、慢性结肠炎(14.8%)、炎症性肠病(9.6%)等，肠镜诊断率为94.3%;2003年至2008年下消化道出血患者853例，男:女为1.03，年龄为16-83岁，平均51.5岁，经肠镜检查，主要检出疾病分别为:结、直肠癌(22.7%)、肠息肉(20.1%)、肛门肛周病变(15.8%)、炎症性肠病(14.1%)、缺血性结肠炎(6.9%)等，肠镜诊断率为86.3%。

3 讨论

3.1 下消化道出血较上消化道出血少见，其病因也相对复杂，其主要的病因国内外文献报道有较大的差异。国外文献报道下消化道出血的常见病因依次为肠道憩息、动静脉畸形、肿瘤、肛门直肠疾病、炎症性肠病、肠道炎症、缺血性肠炎、凝血功能障碍等［1］，其他原因还有放射性肠炎，孤立性直肠溃疡、AIDS、使用非甾体类抗炎药、抗凝药物等［2］。国内有报道下消化道出血的首要病因为大肠癌，其次为息肉、肛周病变、结肠炎、憩室等［3］。马臻奇［4］报道的下消化道出血的前三位主要病因分别为:结肠癌、痔疮、结肠息肉等。我们曾报道［5］(本篇中1988年至1997年组)下消化道出血前三位主要病因分别为:肠息肉、结直肠癌、肛门肛周病变，而近年来我院肠镜检查发现下消化道出血的首要病因则为结直肠癌，其次为肠息肉、肛门肛周变，与国内近年的报道较接近。

3.2 关于下消化道出血的病因，通过我们近20年来结肠镜检查资料的总结，发现有一些明显的变化。20年前下消化道出血的首要病因为大肠息肉(31.8%)，而近10年来结直肠癌已上升为下消化道出血的第一病因(22.7%)，究其原因，可能是近年来苏南地区经济的快速发展，人民生活水平普遍提高，饮食中少纤维、高蛋白、高脂肪、喜精细食物，以及生活习惯的改变，这些均与结直肠癌的发病率升高明显相关。大肠息肉在下消化道出血病因中发病率由31.8%下降至20.1%，退居为第二位。以痔疮为主因的肛周病变近20年中变化不大(17.7%对比15.8%)，仍为下消化道出血的第三大病因。炎症性肠病发病率近10年来明显升高(9.6%对比15.8%)，已成为下消化道出血的第四大病因，与国内报告一致，推测与人们的饮食、生活习惯改变、冰箱的普及化，以及医师对该病诊断水平的提高等有关。

3.3 结肠炎症的组织学反应型并非疾病特异性，不同病因的结肠炎症性疾病，在显微镜下可能表现为极类似的组织学反应型。迄今为止，要对肠道炎症性疾病做出一个分类仍很困难［6］。结肠炎，尤其是慢性结肠炎，是一个含义不清的名称。结肠镜下诊断炎症性肠病、慢性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等有时是很困难的，甚至会误诊。近年来，随着炎症性肠病在国内的发病率不断升高，对于炎症性肠病的诊断和治疗已有了统一的规范指南，而其他类型结肠炎尚未有规范。

3.4 结肠镜检查对于明确下消化道出血的病因具有重要作用，结肠镜能直视、全视整个结肠黏膜，对可疑病灶可进行活检行病理学检查、明确病变性质，并能对结肠息肉、早癌或炎症性肠病等进行治疗并定期随访，肠镜下还可直接行止血治疗，目前较常用的内镜止血方法有内镜下肾上腺素生理盐水注射、电凝止血、氩气刀、内镜下套扎术、硬化剂注射术、金属夹治疗等。

3.5 结肠镜对下消化道出血的诊治作用是显而易见的，本篇中其诊断率达94.3%和86.3%。但结肠镜无法行全部的小肠检查，仍存在诊断盲区。小肠出血在所有下消化道出血患者中占3-5%［7］，因小肠冗长且运动快，胃、十二指肠及结肠镜又无法抵达，故临床诊断颇为困难。小肠出血原因包括小肠黏膜糜烂或溃疡、小肠憩室病、血管畸形、小肠肿瘤、炎症性肠病等，以血管畸形、肿瘤、憩室最为多见［8］。目前小肠出血常用的检查方法有:全消化道钡剂造影、小肠低张双重造影、小肠镜检查、选择性腹腔动脉造影、核素扫描、胶囊内镜、小肠多排扫描CT、MRI仿真内镜等。近年来，随着双气囊小肠镜、胶囊内镜技术的普及应用和技术改进、选择性腹腔动脉造影及栓塞技术的不断发展，已大大提高了小肠出血的临床诊治水平，有效改善了患者的预后。

［1］ Judith KH.Lower gastrointestinal bleeding:Therapeutic Strategies.Eur Surg，2002，34:230-233.

［2］ Abbasi J，Akhtar，MD，MECP.Lower Gastrointestinal Bleeding in Elderly Patients.jamda 2003(11/12):320-322.

［3］ 潘小炎，浦涧，黄赞松，等.下消化道出血病因分析.医学临床研究，2003，20(5):341-343.

［4］ 马臻奇.下消化道出血1251例临床分析.青海医药杂志，2008，38(3):20-21.

［5］ 史肖华，孙宏文，郑家驹，等.下消化道出血病因肠镜诊断分析.青海医药杂志，1998，28(10):4-6.

［6］ Carpenter HA，Talley NJ.The importance of clinicopathological correlation in the diagnosis of inflammatory conditions of the colon:histological patterns with clinical implications.Am J Gastroenterol，2000，95(4):878-896

［7］ Bannura G，Barrer A，Melo C ，et，al.Lower gastrointestinal bleedings:results of a study and surgical treatment in 20 patients.Rev Med Chil，2002，130:869.

［8］ 钱家鸣.小肠出血的病因与诊断.临床误诊误治，2001，14:241.