美托洛尔与利尿剂合用治疗慢性心功能不全体会

刘泽荣

慢性心功能不全(CHF)的临床特点是心搏出量和排血量下降，是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段。发病率和病死率均高。美托洛尔可以改善心力衰竭患者的预后，降低发病率和死亡率［1］。本院于2008年1月至2010年1月在常规治疗基础上联合应用美托洛尔治疗各种不同病因心脏病合并CHF患者72例，并与常规治疗组进行对照，获得满意临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2010年1月我院收治的CHF患者72例，男48例，女24例。冠心病35例，风湿性瓣膜病27例，高血压心脏病10例。按纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级，并除外低血压(静息平卧时血压＜90/60 mm Hg)、病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘、严重肝肾功能不全［2］。

1.2 治疗方法 在常规心衰治疗(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄等)基础上加用美托洛尔(倍他乐克)，起始剂量视心功能状态而定:心功能Ⅱ级者为12.5 mg，2次/d，Ⅲ级者为6.25 mg/d，5～7 d调整剂量1次，直至最大耐受量(心率不低于50次/min，血压不低于90/60 mm Hg)，每日总量达37.5～62.5 mg，用药前及用药6月后查超声心动图、心电图及相关生化指标。

1.3 疗效判断标准 根据卫生部颁发的《新药临床研究指导原则》标准判定。显效:心功能(NYHA)改善2级或以上;有效:心功能改善1级;无效:心功能无明显变化或加重。

2 结果

2.1 患者加用美托洛尔治疗后住院次数由每年3～5次减少至1～2次，心脏彩超心功能测定LVEF值平均升高10%～15%，患者活动耐力增加，生活质量提高，猝死发生率降低。

2.2 治疗前后血生化及心功能指标变化情况 治疗前后血生化指标无明显变化;心功能指标治疗后明显优于治疗前。

3 讨论

3.1 美托洛尔能降低交感神经活性，拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用，防止儿茶酚胺引起的低血钾，升高室颤阈值，降低猝死率。心衰时迷走神经张力受损，猝死增加。美托洛尔可通过血脑屏障增高迷走神经张力，降低猝死率;美托洛尔可使β受体上调，使心肌细胞β1受体密度增加，增强心肌收缩力，改善心功能。心衰时心肌收缩随心率增加而降低，美托洛尔可减慢心率、增强心肌收缩力［3］。

3.2 由心肌收缩功能不全而导致的慢性心力衰竭的病理过程呈渐进性，其特征是左室功能不全及心肌重构。β受体阻滞剂可通过以下作用改善心衰预后:①抑制心衰时代偿性交感神经和肾素、血管紧张素、醛固酮系统被激活，从而抑制心肌重塑和心力衰竭进程的恶化;②增加心肌β受体数量，增强其敏感性;③增强心肌次最大运动耐力;④降低心肌耗氧量和代谢需要;⑤抗心律失常作用，抗氧化作用及抗细胞凋亡功能。有关试验表明，小剂量与大剂量美托洛尔对预定终点指标的相对危险性具有同样影响，提示小剂量组患者对β受体阻滞剂更敏感［4］。本组病例使用小剂量美托洛尔后心功能级别得到改善，心功能指标较前比较有显著差异，与上述试验结果相符，故我们认为:治疗慢性心衰时，美托洛尔即使不能达到靶剂量，有时甚至是小剂量也同样有效，同样对心衰的预后产生有益的影响［5］。

3.3 在心衰治疗中，应用美托洛尔应从小剂量开始，如患者能耐受前一剂量，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一剂量出现副作用，可延迟加量直到副作用消失［6］。临床实验表明大剂量优于小剂量，但小剂量仍能降低病死率，因此，如不能耐受大剂量，小剂量仍应维持应用。在正性肌力药物及利尿剂、ACEI应用的情况下一般无须停药。由于不同种族，不同人群对β-受体阻滞剂的敏感性和耐受性不同，治疗剂量应做到因人而异。

［1］中华医学会，心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30(1):7.

［2］戴闺柱.心力衰竭生物学治疗的新认识.中华心血管病杂志，2000，28:470-472.

［3］陈中，袁永.β受体阻滞剂在充血性心力衰竭治疗中的应用.中国心血管病杂志，2003，10(5):372-373.

［4］李隆贵.β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭临床试验的启示.中华心血管病杂志，2004，32(3):286-287.

［5］张文博.心血管药物应用的新进展.人民卫生出版社，2002，1:158-172.

［6］詹海涛，刘昶云.心血管疾病药物治疗指南.人民军医出版社，2006，1:83.