头皮标记定位下行高血压性脑出血钻孔引流术201例临床分析

赵德强 康凯

自2006～2009年我们采用头皮标记定位下行脑出血钻孔引流术201例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男98例，女104例;年龄33～78岁。基底节出血131例，大脑皮质出血68例，小脑出血2例。

1.2 入选标准 ①有高血压病史;②起病急，表现为浅昏迷或有神经功能缺失;③头CT示出血量在30～60 ml左右。

1.3 手术禁忌证 ①患者深昏迷，出现脑疝;②不除外血管畸形、动脉瘤;③头CT示出血量较大，中线移位明显，环池闭塞。

1.4 方法 先头备皮，依据CT在头皮上贴一个或两个心电监护仪电极贴，再去复查头CT，根据复查头CT及头皮标记物再决定穿刺点、方向、深度。一般在局麻下手术，行钻孔引流术，术中缓慢抽出血肿的1/3左右，术后再查CT，向引流管内注入尿激酶，一般引流2～3 d，血肿基本引流干净，拔管。

2 结果

术后复查头CT见引流管位置得当，引流时间平均2 d，本组存活190例，随访6～12月按ADL分级评一级(完全恢复日常生活)50例，二级(部分恢复或可独立行走)71例，三级(需人帮助，扶拐行走)41例，四级(卧床，但保持意识)15例，五级(植物状态生存)3例。

3 讨论

近10余年来，脑出血后病理生理继发性改变的基础研究取得重大进展。主要内容是脑出血后凝血酶和血红蛋白及其分解产物在出血后早期脑水肿形成和晚期脑细胞凋亡等过程中起重要作用，这在理论上有力的支持了脑出血治疗以手术为主导的理念。外科在治疗脑出血方面提倡微创手术，钻孔引流术是其中重要方法之一。

3.1 术前定位 用较高密度的标记物贴在脑出血大致相对的颅表投影区域，然后进行CT扫描。根据CT所显示脑出血和颅表标记物的关系，将最佳入颅穿刺点非常准确的直接定位标记在颅表头皮上。我们采用电极贴为标记物，取材方便，无菌;这样选择好穿刺点后，再测量出深度、方向。

3.2 手术时机 手术的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环［1］。在血肿周围脑实质发生水肿之前清除血肿，可减轻血肿压迫及脑水肿所致的严重损害。根据高血压脑出血的病理生理机制及相关文献［2、3］，高血压脑出血在20 ～30 min后大多已经停止出血，6～7 h血肿周围脑组织开始出现水肿变性，此时解除压迫可避免脑组织继发性损伤。血肿清除越早继发性损害就越小，功能恢复也会更好。手术时机最好在6～24 h内进行。此时手术出血大多已经停止，血肿周围组织变性、坏死、液化不甚明显，脑水肿范围局限，疗效较好。一般也不会引起再出血。

3.2 术后处理 注意控制好血压，不要太高，以防止再出血;术后及时复查头CT，以决定是否再调整引流管和决定注入尿激酶的量。注意无菌操作，每天头皮切口处要进行消毒2次，注药时应用三通阀，防止倒流现象。可以避免颅内感染的可能;钻空引流201例，没有发生颅内感染。因为一旦发生颅内感染，治疗起来很棘手，死亡率也很高。

头皮标记定位下行高血压性脑出血钻孔引流术是一肿操作简便易行的方法，特别在没有立体定向仪及神经导航设备的基层医院和初学者中更能发挥其重要作用。同时这种方法也可以颅内金属异物、脑脓肿、颅内肿瘤进行术前定位，临床值得推广应用。

［1］王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社，1998:686-689.

［2］韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会.中国临床神经外科杂志，2004，372-373.

［3］Sundt TM，Piepgras DG，Marsh WR，et al.Saphenous vein bypass grafts for giant aneurysms occlusive disease.J Neurosurgy，1986，65(4):439-450.