非脱垂子宫经阴道全切除术122例体会

周燕群

（铜仁华夏医院，贵州 铜仁554300）

经阴道手术是一古老手术方式，1813年德国医生Gottingen Langebeck完成了全世界第一例经阴道全子宫切除术。但由于技术等原因，曾一度被开腹手术代替。随着腹腔镜等微创技术的迅速发展，微创技术的概念得到大多数学者的推崇。经阴道手术不开腹，胃肠干扰少，术后疼痛轻，术后并发症少，更符合微创的原则，近10年来许多学者热衷于经阴道手术。经阴道子宫全切除术就是其中的代表。我院2008年1月至2010年2月共行经阴道子宫全切除术122例。现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2008年1月至2010年2月针对子宫良性病变，对非脱垂子宫经阴道全切除术122例。年龄37~59岁，平均年龄46.5岁。122例中子宫肌瘤67例（其中并肥胖5例，糖尿病2例，高血压8例，卵巢囊肿15例），子宫腺肌病 22例，功能失调性子宫出血18例，宫颈上皮内瘤样病变2~3级9例，子宫内膜不典型增生6例（其中并发肥胖2例，高血压3例，糖尿病3例）。所有病例术前均宫颈TCT检查排除宫颈病变，B超提示宫腔异常和（或）合并异常阴道流血者，常规行宫腔镜下探查或诊断性刮宫及病检排除子宫内膜恶性病变。有手术指征，无手术禁忌症。病例选择：本组病例均为子宫体及宫颈的良性病变。①子宫体积小于12周孕。②双合诊检查子宫活动，与盆腔无粘连。③术前排除生殖器的恶性病变。④若合并附件包块，则包块不能大于6cm。

1.2 方法 术前按阴式子宫切除术常规准备。麻醉：选用硬腰联合麻醉，病人取膀胱截石位，再次消毒宫颈及阴道。于宫颈阴道结合部注射1/20万肾上腺素稀释液形成水垫。环行切开此处阴道黏膜，分离阴道膀胱及阴道直肠间隙，处理骶主韧带，双重缝扎，打开膀胱子宫腹膜及子宫直肠腹膜，处理子宫血管。再次消毒宫颈后，将宫颈送入腹腔，同时外翻子宫体于阴道口外。处理输卵管、卵巢固有韧带及圆韧带（保留附件者），取出整个子宫。检查附件无异常，残端无出血后予0/2可吸收缝合线将盆底前后腹膜及阴道残端一次性连续缝合关闭盆腔。术毕阴道填塞凡士林纱条压迫止血，并保留导尿管。

2 结果

122例全部经阴道完成，无1例膀胱、输尿管及肠管损伤，无大出血病例。手术时间40~80min，平均50min；出血量50~200m L，平均80m L；术后均未用镇痛泵，未用止痛药。术后住院时间3~5d，平均4d，术后肛门排气时间6~18h，平均12h。

3 讨论

通过本组病例，笔者以为，非脱垂子宫的经阴道子宫全切除，与开腹和腹腔镜子宫切除相比，是最微创的术式。具有手术时间短，术中出血少，术后恢复快，术后近、远期并发症低，且不需作腹部切口、体表不留瘢痕等优点，具有其他术式无法替代的优势[1]。在全子宫切除术式的选择上首先是经阴道手术，其次才是腹腔镜手术和开腹手术的途径[2]。其优缺点体会如下：①手术时间短、术中出血少、术后病率低，手术实行肾上腺素稀释液水分离，利用水压帮助分离扩大阴道黏膜与膀胱直肠之间的组织间隙，可将膀胱下缘上推，减少切开阴道黏膜时伤及膀胱的危险；同时肾上腺素具有收缩局部小血管的作用，减少切开阴道黏膜时出血。所以手术出血少，层次清楚；宫骶主韧带、圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一并处理，简化手术步骤，节约手术时间。在处理阴道粘膜和腹膜时是将阴道粘膜和腹膜一层缝合不留死腔,减少术后盆腔血肿产生省略各韧带残端相互打结步骤,节省手术时间。因为非脱垂子宫,不必重建盆底支持结构[3]。②术后恢复快，手术不开腹，对盆腔及肠道干扰小，术后肠功能恢复快，几乎无肠粘连病例发生。本组病例随访105例，失访17例，在所有随访病例中，均无肠粘连表现。③手术同时也可以探查双侧附件，本组病例中有15例卵巢囊肿进行了处理。对附件包块小于6厘米的卵巢囊肿是可以经阴道剥除的[4]。④对有内科合并症的子宫切除患者，选择该术式更安全。本组病例合并有糖尿病、高血压及肥胖者23例，全部经阴道完成子宫切除，无一例意外发生。经阴式子宫切除,对于具有子宫切除指征的妇女,尤其伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者更是一种理想的术式[5]。⑤尽管经阴道子宫全切除术有很多优点，但经阴道手术视野较开腹手术小，盆腔器官的邻近关系相对紧密，要安全实施经阴道子宫切除术，要求对盆底的解剖结构要相当熟悉，对该手术方式适应症的把握要相当严格，术前一定要取得病人术中可能开腹的承诺，以免医疗纠纷。

在医学发展的今天，微创手术发展较快，选择安全性高，创伤小，恢复快，而医疗费用低的手术方式，是广大患者的期望。经阴道子宫全切除术与腹腔镜及开腹手术相比，具有无可比拟的优势，且不需要昂贵的设备投入，具有推广价值。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,1999.1819.

[2]谢庆煌，柳小春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2007.61.

[3]孟庆芝.非脱垂子宫经阴道切除术的改进［J］.中华妇产科杂志,1999,34：1922.

[4]谢庆煌，柳小春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2007.35

[5]李亚,单年秀,曹国华.非脱垂子宫阴式切除术的临床应用[J].实用妇产科杂志,2000，16(2):83.