后腹腔镜下治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的护理

樊军芳

郑州大学第二附属医院泌尿外科 郑州 450014

1 临床资料

我科自2007-009年共收治肾上腺嗜铬细胞瘤患者24例,男14例,女10例,年龄28～55岁,平均35岁。术前以持续性或阵发性高血压伴头痛、头晕为主要症状者有22例,血压180～ 230/110 ～130mmHg(1mmHg=0.133kPa);无高血压者2例;患者经患侧上腹部按压均诱发高血压。伴窦性心动过速 7例,合并高血糖者2例,无其他心、脑、肺功能异常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:肾上腺嗜铬细胞瘤患者由于瘤体分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素,使患者的情绪一直处于高度紧张状态,所以轻微的刺激即可导致血压升高。①护士应保持良好的仪容仪表,以耐心和蔼的态度做好入院宣教,尽快消除患者的陌生感,减轻对住院的恐惧。②应保持病房环境清洁、安静、舒适,减少各种刺激,避免患者过度兴奋、悲伤和发怒,而诱发病情加重。③护士应经常与患者交谈,了解患者的心理需求。耐心为患者讲解疾病的相关知识,手术的重要性和必要性。简单介绍后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的方法,消除患者的顾虑,稳定患者的情绪。④术前嘱患者家属准备充足的医疗费用,以消除患者对手术费用的顾虑。⑤对精神过度紧张,睡眠差的患者,遵医嘱睡前给予镇静剂以帮助睡眠[1]。

2.1.2 降压、降心率:由于肾上腺嗜铬细胞瘤患者多伴有阵发性或持续性高血压,在血管痉挛和长期高血压的作用下,患者易发生心律失常和心肌损害。术前我科通常选用α受体阻滞剂特拉唑嗪,2 mg/d开始,逐渐增加剂量,使血压降低至正常或接近正常;β1受体阻滞剂酒石酸美托洛尔片,100～200 mg/次,2次/d,心率控制＜90次/min。

2.1.3 扩容治疗:肾上腺嗜铬细胞瘤患者由于分泌过多的儿茶酚胺,使外周血管强烈收缩,血管床容积缩小,血容量绝对不足。术中切除肿瘤后,血管扩张,有效循环血量明显减少,严重时可致低血容量性休克,所以术前我科通常扩容治疗1周,适当补充晶体、胶体和血浆。扩容治疗应在α受体阻滞剂降压有效的基础上进行。

2.1.4 术前饮食:对于体质较弱者可给予营养支持治疗,多食富含维生素、蛋白质的食物,以提高机体抗病能力。

2.1.5 术前常规准备:①术前1 d晚进食半流质饮食,手术当日零点后禁食禁饮,防止术中呕吐引起窒息。②术前留置导尿管:留置导尿管时注意无菌操作,操作时动作轻柔,避免损伤尿道,以F18号气囊尿管为宜。③术前留置胃管:操作前应做好解释工作,以取得病人的配合。置管时应动作轻柔,避免因反复插管引起不适。④遵医嘱严格选用麻醉前用药:禁用阿托品类药物,以防病人出现心率加快和心律失常。

2.2 术后护理

2.2.1 术后卧位:患者返回病房后取平卧位,全麻未清醒的患者,应保持呼吸道通畅,去枕平卧头偏向一侧,减少误吸的风险。一般术后6 h可给予半卧位,可降低腹部伤口的张力,减轻疼痛,有利于伤口愈合。患者一般术后1 d即可下床活动,以促进血液循环,防止深静脉血栓形成,同时使肠蠕动早日恢复,减少腹胀和便秘,增加食欲。

2.2.2 生命体征的监测:术后应立即给予持续低流量吸氧2 L/min,监测氧饱和度、心电监护,严密观察各项生命指标,尤其是血压的变化,根据患者的血压及时调整输液速度及输液量,必要时应用升压药物。术后常规每天测量体温4次,若患者出现发热,体温超过38.5℃时应每 4 h测量 1次,直至体温恢复正常,并做好高热护理。另外我们还要为患者营造舒适安静的休息环境,限制探视人员数量,避免不良刺激对患者造成的影响。

2.2.3 术后饮食护理:术后24 h即可拔除胃管,进食流食、半流质饮食,并逐渐过渡到普食,可少量多餐,给予高热量、高蛋白、高维生素食物,以保证营养供给。

2.2.4 引流管的护理:妥善放置并固定管道,保持引流管通畅,避免引流管打折、扭曲、堵塞,定时顺向挤压引流管,每日更换引流袋,并向家属交待在床上翻身或下床活动时,引流袋不能高于引流口的位置。术后一般2～3 d拔除引流管。

2.2.5 预防感染:术后给予抗生素预防感染。做好口腔护理、皮肤护理、会阴护理。保持伤口敷料清洁干燥,有渗血时及时通知医生进行处理。并定时翻身拍背,鼓励患者深呼吸,利于痰液排出,避免肺部感染的发生。

3 并发症预防

3.1 低血容量性休克 当摘除瘤体时,由于体内儿茶酚胺类物质迅速减少,使周围血管扩张,容积增大,有效循环血量相对不足,出现血压骤降,甚至休克。术后应至少保持两条输液通路,加快输液、输血速度,必要时应用升压药物。

3.2 左心衰、肺水肿 术前持续高血压状态,加重了心脏负担,术后血压骤降,甚至低血容量性休克,大量的输血、输液更加重了心脏的负担。因此术后还要注意观察尿量和尿比重,确保有效循环血量稳定。

3.3 气腹的护理 后腹腔镜手术须在腹腔后充入CO2气体形成空间后方可进行,CO2气体如大量吸收可致高碳酸血症,气腹压力过大可因气体扩散引起皮下气肿等。应观察患者有无呼吸深度改变,有无面部发绀、皮下捻发感等。除给予相应的治疗外,保持呼吸道通畅至关重要。

3.4 低血糖 肾上腺嗜铬细胞瘤切除后儿茶酚胺量急剧减少,糖原和脂肪分解随之下降,而胰岛素的分泌却急剧升高,导致严重低血糖的发生。注意观察有无心悸、出汗、全身乏力、饥饿感等低血糖症状,还需观察有无意识混乱、行为异常、视力障碍等。如出现低血糖,立即静推25%葡萄糖20mL予以纠正。

[1]吕会玲.护理干预对高血压患者的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(6):92-93.