可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折31例

王智江 陈 维 尤伦山

(绍兴第二医院,浙江 绍兴 312000)

肋骨骨折是胸部外伤中最常见的骨折,在胸部闭合性创伤中,肋骨骨折约占85%[1]。本院胸外科2006年1月～2008年12月采用可吸收肋骨钉(左旋聚乳酸,GRAND FIX,商品名“刚子”)行多发性肋骨骨折内固定术31例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例患者均为男性,年龄22～46岁,平均34.5岁。车祸伤20例,坠落伤 10例,暴力打击损伤1例。其中29例为单侧肋骨骨折,2例为双侧肋骨骨折;以第4～8肋骨骨折最多见,骨折部位多位于侧胸壁,平均骨折数目为4.5根。合并肺挫伤12例,合并血气胸10例,合并颅脑、四肢外伤5例。31例患者均在1周内行手术治疗。

1.2 手术方法 31例患者均在双腔气管插管全身麻醉下完成手术。对于合并血气胸,术前明确需开胸探查者,先行相关抢救手术或剖胸探查行止血、肺挫裂伤修补等手术,而后行肋骨骨折内固定术。对于单纯肋骨骨折及仅伴有少量胸腔积液者,于胸膜外完成可吸收肋骨钉内固定术,避免进胸。患者取健侧卧位(双侧肋骨骨折患者,先处理伤轻侧,术侧抬高45度)。手术切口依照骨折部位选取,术前可摄X线片定位,可选择侧胸壁后外侧切口,也可选择腋中线或腋后线纵向切口。手术时应关闭术侧肺,以免损伤后引发血气胸。术中应尽可能保留背阔肌,沿前锯肌走向显露肋骨断端,断端游离不应过长,以免因血供不足而影响骨折的愈合。用骨孔尺在肋骨两断端髓腔内戳孔,两侧戳孔深度各为所选用肋骨钉长度的一半。选取合适型号的肋骨钉,用持钉钳夹住骨钉中央标记,插入已经戳好的钉槽中。对齐肋骨两断端后用力合拢,使之复位。用1号可吸收线跨越肋骨断端,做捆绑式缝合。

2 结 果

全组 31例,均治愈出院。平均手术时间为105.7分钟,平均住院天数8.8天。术中平均使用可吸收肋骨钉2.8根。术后出现胸腔积液4例,经1～3次胸腔穿刺抽液治疗后均治愈。术后胸部X线复查,仅1例一处骨折固定部位发生轻微移位。29例(93.5%)术后胸痛明显减轻,胸廓畸形均得到有效纠正。术后对25例随访,平均随访时间6.6个月,患者均能恢复术前的劳动能力,动态胸部X线复查,骨折固定处愈合良好。

3 讨 论

多发性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染[2]。多采用宽胶布或胸带加压固定,气管插管机械正压通气固定及手巾钳牵引固定等传统方法治疗肋骨骨折。采用传统的保守治疗,并发症较多,病程长,骨折端稳定性差,患者呼吸时疼痛明显,不愿咳嗽排痰,致肺活量减少,气管分泌物增多,极易引起肺部感染及肺不张等并发症。而强力镇痛药如吗啡、杜冷丁等虽可减轻患者疼痛,但又影响呼吸道分泌物的排出,同样会导致肋骨骨折患者并发肺不张和肺部感染。而且骨折端错位容易损伤肋间血管及神经,引起大出血。本组有2例患者就是在保守治疗过程中出现肋间血管损伤而引起大出血,急诊行开胸止血,并予骨折处内固定治疗,治愈出院。在骨折恢复期,相当—部分患者存在顽固性胸痛,严重影响生活质量。此外,多发性肋骨骨折患者常伴迟发性血胸,原因多为骨折断端骨髓腔渗血或继发损伤缓慢出血。而手术固定能可靠固定、对合骨折断端,消除骨折引起的刺激,能很好地解决以上问题。

肋骨骨折内固定的材料有多种,如钢丝、克氏钉、肋骨钢板、环抱接骨器等,而上述材料均有创伤大、手术操作复杂、金属异物反应等缺点,且不能在体内溶解吸收。往往需要2次手术取出。近年来,由于科技发展,手术固定器械和内固定材料的发展,采用内固定器械进行手术固定治疗多发性肋骨骨折和纠正连枷胸、恢复胸廓的稳定性已成为一种新趋势,并越来越倾向于操作简单和微创化[5]。作者使用GRAND FIX可吸收肋骨钉作为内固定材料,其化学成分为左旋聚乳酸(PLLA),为人体固有成分。抗弯曲强度略高于人体皮质骨,有效支撑时间长达8～10个月;生物相容性高;不干扰射线影像;3～5年体内完全降解,最终分解为水和二氧化碳。可吸收肋骨钉为髓内轴向固定模式,不损伤骨膜,不影响骨膜的生长,有益于骨折端的愈合。其侧面有防滑横纹,可有效防止呼吸、咳嗽对固定效果的影响。PLLA不但可用于肋骨的固定,近年来也有用于关节内骨折、下颌骨骨折的内固定,效果满意[4]。

手术应尽早实施,本组31例患者均在1周内行手术治疗,其中25例在72小时内手术,占80.6%。早期手术固定更有利于减轻患者的疼痛,减少骨折断端对周围组织,包括血管、神经等的持续损伤;能尽早恢复患者的排痰功能,减少肺不张和肺部感染的发生;有效防止迟发性血气胸。术前应摄X线片定位,精确选择手术切口及大小,减少不必要的手术探查。手术前应关闭术侧肺,以免术中损伤。对于单纯肋骨骨折,手术应尽可能避免进胸。对于伴有血气胸的病例,除病情重、需急诊剖胸探查止血外,可于肋间切一小口,将细导尿管插入胸腔,吸尽积血、积气,用1-0细线修补缝合,在麻醉师鼓肺配合下完成打结。手术中用骨孔尺在髓腔内戳孔时,可将肋骨断端稍稍错位,有利于充分暴露骨髓腔。根据作者的经验,对于骨髓腔较大、较松的患者,可直接将肋骨钉插入髓腔内,更有利于断端的固定。肋骨两断端合拢复位后,常规采用1号可吸收线,跨越肋骨断端,做捆绑式缝合,尤其对于髓腔不完整者,固定效果更佳。

作者认为有如下情况者,可考虑行可吸收肋骨钉内固定治疗:(1)胸廓塌陷畸形明显,胸壁软化,发生反常呼吸、连枷胸;(2)骨折端移位特别明显或多段骨折;(3)胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难,且有血气胸的肋骨骨折;(4)合并有胸内脏器损伤需开胸探查,止血时附带行肋骨固定;(5)患者年轻,对美观要求较高,经济条件许可。不过,可吸收肋骨钉材料价格昂贵,一般患者难以承受。

[1] 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社,2003:553

[2] 黄家驷,吴介平.外科学.北京:人民卫生出版社,1979:129

[3] lwasaki Y,Kawasaki S,Shinozaki M,et al.Surgical stabilization of mutiple ribs fractures and flail chest.Kyobu Geka,2006,59(11):980

[4] Ferretti C.A prospective trail of poly-L-lactic/polyglycolic acid copolyner plates and screws for internal of mandibular fractures.Int J Oral Maxillofac Surg,2008,37(3):242