腹腔镜诊治女性不育症的临床回顾性资料分析

郝丽娟 林 奕 孙文洁 雷 莉

近年不育症患者日趋增多，发病因素复杂，随着腹腔镜技术的不断发展和普及应用，使不育症得到有效的诊断和治疗。不育分为原发不育和继发不育，原发不育是指有正常性生活一年并未采取避孕措施而从未妊娠者，继发不育是指原有妊娠史，包括足月妊娠、早产、流产、异位妊娠、葡萄胎等，以后有正常性生活一年并未采取避孕措施而从未妊娠者［1］。本文对本院2007年4月～2009年6月322例女性不育症患者的腹腔镜诊疗结果进行分析，探讨其临床应用价值。

资料与方法

一、 研究对象

2007年4月～2009年6月因不育症在本院行腹腔镜手术患者322 例，年龄27.16 ±2.18(21 ～39)岁，不育时间3.12±2.15(1～16)年。原发不育104例，继发不育218例。在218例继发不育患者中，足月产史13人次，早产史6人次，负压吸宫流产史309人次，药物流产史127人次，引产史31人次，异位妊娠史29人次。术前常规检查患者丈夫精液均在正常范围。

二、 方法

1.手术时间及方法 ①无手术禁忌证;②在月经干净后3～7d施术;③操作过程:取膀胱截石位，全身麻醉后，用日本Olympus腹腔镜，采用Veress气腹针经脐孔穿刺形成人工气腹，改取头低位，常规脐部穿刺，置入观察镜，检查盆腔，观察子宫，输卵管形态改变及其与周围组织的关系;术中经子宫向输卵管注入亚甲蓝液(亚甲蓝2ml+0.15%甲硝唑液250ml)，观察输卵管的通畅情况;根据盆腔情况行粘连分解术、输卵管伞端成形术、输卵管末端造口术、电灼内异灶、卵巢内膜异位囊肿剥出术、卵巢打孔术或活检术等，手术结束后用0.5%甲硝唑液冲洗腹腔，排气后缝合穿刺孔。

2.术后治疗 盆腔粘连及输卵管炎症患者用中西医药物治疗及理疗，输卵管通而不畅者再通液治疗，输卵管阻塞严重者建议行试管婴儿。子宫内膜异位症者轻者建议术后第二月监测排卵试孕，重者用丹那唑、达菲林等治疗，盆腔结核使用抗痨药物治疗。多囊卵巢综合征患者术后监测卵泡发育，如2月仍未排卵予促排卵治疗。

3.随诊 术后3、6个月时各随诊1次，此后每半年随诊1次，记录受孕情况，最长随访36个月。

三、 统计方法

计数资料用两样本率比较行χ2检验，两小样本均数比较行t检验，计算P值。

结 果

一、 腹腔镜检查盆腔情况

在322例不育症患者中，发现引起不育的病因以盆腔炎居首位(66.77%)，子宫内膜异位症次之(16.46%)，多囊卵巢居第3位(6.83%)。以后依次为子宫肌瘤(多数为肌壁间肌瘤、少数为浆膜下肌瘤)，卵巢肿瘤(其中4例成熟囊性畸胎瘤、2例浆液性囊腺瘤、1例交界性浆液性囊腺瘤)，子宫畸形(1例双角子宫、2例残角子宫合并单角子宫、1例单角子宫、2例鞍形子宫)，子宫腺肌瘤和盆腔结核。原发不育和继发不育中盆腔炎症患者分别占52.88% 和73.39%;子宫内膜异位症患者分别占24.04%和12.84%;多囊卵巢患者分别占11.54%和4.59%。见表1。

表1 322例不育症患者腹腔镜检查结果［例(%)］

二、 术前常规通液

通畅 122例，通而不畅 89例，不通 82例，通畅率65.53%;镜下通液单侧通62例，双侧57例，通而不畅77例，不通126例，通畅率60.87%。术前常规通液结果与镜下通液结果不完全一致，常规通液存在假阳性或假阴性结果，镜下通液更直观、准确。

三、 腹腔镜术后妊娠随访情况

1.妊娠率 至2010年6月共有233例患者得到随访，随访率 72.68%;有 83例(35.62%)获得妊娠，有 14例(6.01%)发生异位妊娠。多囊卵巢综合征组和盆腔炎、子宫内膜异位症组经治疗后的宫内妊娠率明显提高。盆腔炎组和子宫内膜异位症组的异位妊娠率明显高于多囊卵巢综合征组，差异有统计学意义(P＜0.01);但盆腔炎组和子宫内膜异位症组的异位妊娠率无统计学差异(P＞0.05)。术后妊娠情况见表2 。

表2 不同病因患者腹腔镜术后妊娠随访情况［例(%)］

2.术后妊娠时间 83例妊娠最短于术后2个月妊娠，最长于术后22个月妊娠。见表3。从表3中可以看出:66.27%在术后12个月内妊娠，在术后18个月时共有92.77%妊娠，术后24个月以上妊娠机会下降。

表3 83例术后妊娠时间情况［例(%)］

讨 论

本研究通过回顾性分析本院2007年4月～2009年6月322例女性不育症患者的临床资料，发现盆腔炎、子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征是引起女性不育的主要病因。通过腹腔镜手术能早期、直观、准确地判断不育症病因并可同时予以针对性治疗，提高妊娠率。

一、 腹腔镜对女性不育的诊疗价值

1.不育原因 引起女性不育的病因复杂，在国外学者的研究中，女性不育因素以排卵异常为主，包括闭经、排卵稀发及高催乳激素血症，其次为盆腔因素，如输卵管阻塞，其它致输卵管缺如疾病等［2］。而国内学者研究报道［3］盆腔因素是目前我国女性不育的主要病因。本文研究结果显示，盆腔炎、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征是女性不育的前3位原因，而盆腔炎是首要病因，这与国内研究报道一致，提示引起女性不育的病因存在地域性差异。

2.盆腔炎 盆腔炎引起盆腔广泛粘连、输卵管梗阻、粘连扭曲、蠕动功能受损，是导致不育的主要原因。国外有报道显示有1次盆腔感染发病史的妇女，21%将发生不育，随着盆腔炎发病次数增加，其发生率也随之上升。国内报道［4］盆腔炎第1次发病，不育发生率为8% ～13%，第3次发病时不育发生率为40%～60%。但事实上，临床上仅1/2的妇女有明确的盆腔感染病史，另1/2的妇女感染处于亚临床表现或隐匿状况，使诊断困难，并且不能得到及时、有效的治疗，因而不育的危险性也增加。本研究通过腹腔镜检查发现盆腔炎是原发不育(52.88%)和继发不育(73.39%)的首要病因;同时在腹腔镜下进行粘连松解术及输卵管整形术，使本组患者的宫内妊娠率达30.77%。

3.子宫内膜异位症 输卵管闭塞和粘连是子宫内膜异位症引起不育的主要原因。腹腔镜检查是内异症诊断的金标准，腹腔镜手术已成为公认的治疗内异症的最佳方法［5］。通过腹腔镜剔除异位囊肿，烧灼异位病灶，并分解粘连，清除腹腔液，恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，以有效提高受孕率。文献报道［6］子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠率45% ～63%，与本研究腹腔镜术后妊娠率45.71%一致。

4.多囊卵巢综合征 为不排卵性不育症的主要原因，腹腔镜下卵巢打孔降低卵巢内初级卵泡数量由卵巢颗粒细胞及间质细胞分泌的雌激素、雄激素及促黄体生成素的水平，有利于卵巢恢复排卵。本组妊娠率为56.25%，我们认为当多囊卵巢综合征一线治疗失败后，腹腔镜卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征术后排卵及妊娠率高。但腹腔镜手术后排卵恢复是短暂的，术后应及时监测排卵情况，对于未恢复排卵者尽早给予促排卵药物，提高妊娠率。

二、 腹腔镜下对输卵管通畅的评价

Corson等［7］发现，正常输卵管碘油造影(HSG)患者腹腔镜检查时可以发现35%～68%的输卵管病理状态或子宫内膜异位症的病例。Tanahatoe等［8］研究显示正常HSG患者腹腔镜检查时可以发现25%的患者同时存在输卵管的病理状态和子宫内膜异位症。本组322例接受腹腔镜检查的患者，术前均经过输卵管通液检查，部分患者曾行子宫输卵管碘油造影检查，显示通畅122例，其中14例镜下通液见输卵管扭曲粘连呈结节状，伞端部分闭锁或全部闭锁，远端膨胀、积水，伞端可见亚甲蓝液少量流出或无流出，提示通而不畅或不通。79例术前常规通液显示不通或通而不畅者，镜下通液可见至少一侧输卵管通畅16例。表明腹腔镜检查可以准确判断输卵管的通畅度，与常规输卵管通液术相比，避免了假阴性及假阳性，同时发现引起不育的许多盆腔病变。

三、 腹腔镜术后期待妊娠的分析

腹腔镜手术能够明确不育原因，分离粘连，清除病灶，恢复盆腔解剖结构，清洗盆腔，提高不育妇女的生育力。本研究结果显示:多数患者(66.27%)在术后 12个月内妊娠，92.77%在术后18个月内妊娠，术后24个月以上再妊娠的机会已明显的下降，提示腹腔镜术后的最佳妊娠时间为12个月。

综上所述，应用腹腔镜技术能早期、直观、准确的明确不育症的病因，在直视下通液，动态观察输卵管通畅度和形态，降低了常规通液术的假阳性、假阴性率，并可同时予以针对性治疗，提高妊娠率。

1 葛秦生，田秦杰.实用女性生殖内分泌学.北京:人民卫生出版社，2008:231.

2 Collins JA，Van Steirteghem A.Overall prognosis with current treatment of infertility.Hum Reprod Update，2004，10:309～316.

3 白婷，肖红梅，卢光琇.不孕症患者病因调查分析.生命科学研究，2008，12:309～316.

4 罗欣、漆洪波.盆腔炎性疾病与不孕不育的关系.中国实用妇科与产科杂志，2008，24:256～257.

5 周应芳.子宫内膜异位症临床诊断和治疗的现状.中华妇产科杂志，2005，40:67～70.

6 Donnez J，Chantraine F，Nisolle M.The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis associated infertility:arguments in favour of a medical approach.Hum Reprod Update，2002，8:89～94.

7 Corson SL，Cheng A，Gutmann JN.Laparoscopy in the"normal"infertile patient:a question revisited.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2000，7:317～324.

8 Tanahatoe S，Hompes PG，Lambalk CB.Accuracy of diagnostic laparoscopy in the infertility work up before intrauterine insemination.Fertil Steril，2003，79:361 ～366.