U形管引流在晚期肝门部胆管癌治疗中的应用

顾元龙，杨 军，顾万清，何友钊，钱 毅，李建平

U形管引流在晚期肝门部胆管癌治疗中的应用

顾元龙，杨 军，顾万清，何友钊，钱 毅，李建平

目的：评价U形管引流对晚期肝门胆管癌的治疗效果。方法：对17例无法手术切除的晚期肝门胆管癌行U形管置入引流术。结果：17例患者术后总胆红素逐渐下降，术后第7 d总胆红素为(113.4±51.1)mmol/L，较术前存在显著性差异（P＜0.05）。白蛋白水平升高明显，ALT、AST、r-GT显著降低。术后随访率76.4%，平均生存期为11.6个月。结论：U形管引流术适用于不能根治切除或姑息性切除的晚期肝门胆管癌，可有效解除黄疸，改善肝功能，提高病人生存质量及延长生存期。

U形管引流；肝门部；胆管癌

目前肝门部胆管癌的治疗仍以手术切除最为有效，然而肝门部胆管癌早期症状隐蔽，缺乏特异性的临床表现，不易早期发现，就诊时多已属于肿瘤晚期，失去手术切除的机会。胆道引流是不能切除的晚期肝门部胆管癌有效的外科治疗方法，可达到解除胆道梗阻、减轻肝功能损害、提高生活质量的目的。U形管引流术具有较多优点，国内外对其应用效果报道较少。我院2003年3月—2007年12月行17例U形管引流术，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共17例，男13例，女4例。年龄50～76岁，平均64.5岁。均以梗阻性黄疸入院，总胆红素186.0～742.3 μmol/L，白蛋白28.8～34.4 g/L。B超、CT及MRI检查，提示肝内胆管扩张。其中14例CT发现肝门部占位性病变。10例行MRCP检查，均能显示梗阻的部位。Klatskin瘤15例,胆囊癌肝管及肝门侵润2例。病变肝胆管受侵犯范围以Bismuth-Corlette分型，Ⅱ型5例，Ⅲa型 3例，Ⅲb 9例。

1.2 手术情况 依据U形管放置的数目、位置及方式，分为单侧U形管置入12例，双侧U形管置入5例，其中1例行肝门胆管癌姑息性切除、间置胆囊重建肝外胆管、左右肝胆管U管引流术。

首先探查肝门部胆管癌肿，证实肿瘤无法切除（肝内或局部淋巴结广泛转移，腹腔脏器广泛转移，门静脉和肝动脉受累等），行U形管置入引流术。选用14号硅胶管作U管，长约60～80 cm，根据术中肝内、胆道和肠内行程长短剪侧孔，保证侧孔均位于肝内及肠内，不露于腹腔。解剖第一肝门，打开胆总管前壁，在胆道探条引导下穿过肿瘤狭窄段，于右肝膈面置入引流管。引流管远端经胆总管－Oddi括约肌－十二指肠－空肠上段，在空肠上段戳空引出，双荷包包埋并行隧道式空肠浆肌层缝合包埋，缝合胆总管前壁开口。本组1例肝门胆管癌姑息性切除、间置胆囊重建肝外胆管、双侧U管引流术，主要方法：肝门胆管癌姑息性减瘤切除。整形后的左右肝管开口与胆总管下端之间间置胆囊，以重建肝外胆汁引流通道，1号丝线依次行肝门胆管－胆囊底吻合及胆囊管－胆总管中下段吻合。经左、右肝管断端分别向左、右肝管内置入U形管。左侧U形管上端经左肝脏面引出体外,下端经间置胆囊体部引出体外；右侧U管上端自右肝隔面引出体外，下端经间置胆囊、胆总管下段、Oddi括约肌、十二指肠、空肠上段引出体外，见图1。

图1 肝门胆管癌姑息性切除、间置胆囊重建肝外胆管、双侧U管引流术

1.3 术后观察 观察术后胆道出血、感染、栓塞等并发症发生情况。组织学检查分析肿瘤的病理学类型。术后第3、7、14 d检测肝功能。术后随访观察患者生存期及死亡原因。

1.4 统计分析 数据用SAS软件包处理。利用Student’st检验方法进行各水平间的两两比较。实验数据用表示，且统计学显著性水平定为P= 0.05。

2 结果

2.1 术后情况 本组17例手术顺利，术后胆道出血1例，膈下感染合并胸腔积液3例，经抗感染、引流、止血等治疗后痊愈。未出现腹腔内胆漏。术后第3、7、14 d常规检测肝功能，与术前总胆红素相比较，术后第3 d黄疸下降不明显，两者无统计学意义；术后第7 d总胆红素（TBL）下降明显，为(113.4±51.1) mmol/L（P＜0.05）。术后第7 d白蛋白（ALB）升高至(37.9±9.1)（P＜0.05）。术后第14 d谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶(AST)、r-谷氨酰转肽酶（r-GT）下降明显，与术前存在显著性差异（P＜0.05），见表1。大体形态分为硬化型10例，结节型5例，乳头型1例，弥漫性1例。病理组织分型为腺癌14例，腺鳞癌2例,乳头状癌1例。

表1 U形管引流术对肝功能的影响

2.2 随访 本组17例中13例得到随访，随访率76.4%。最短存活时间为3个月，死于肝功能衰竭。最长存活时间2.5年，平均生存期为11.6个月。

3 讨论

肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上的肝总管至左、右肝管部位的黏膜上皮癌，约占全身恶性肿瘤的2%，占所有肝内外胆道肿瘤的60%[1-3]。由于肝门部胆管癌易侵犯肝门部的门静脉和/或肝动脉，累及周围组织和周围淋巴结转移等情况发生，手术切除率较低，且早期不易被发现，常因梗阻性黄疸入院，常发生进行性梗阻性黄疸、胆管炎而导致患者肝功能衰竭死亡[4]，预后不甚理想。无法手术切除癌肿的患者，作姑息性引流可起到解除胆道梗阻、保护肝脏功能、改善生存质量及延长生存时间的作用。自1971年Terblanche等[5]首次使用U形管对肝门部胆管癌进行姑息性治疗以来，U形管引流术的手术操作方式及方法逐渐成熟。现有临床报道发现，U形管尤为适于晚期肝门部胆管癌患者，治疗效果明显。

通过对本组17例U形管引流术治疗晚期肝门胆管癌的临床资料分析，发现U形管引流术有较多的优点[6-7]：（1）虽经B超、CT、MRI等检查，但仍然有许多肝门胆管癌患者在术前无法作出可否手术切除癌肿的准确评估，术中探查确定癌肿无法切除时，作U形管置入引流术，可起到积极的治疗作用。（2）胆道减压、引流效果确切。本组所有病人术后第7 d时，黄疸均明显下降，与术前相比有显著性差异。患者白蛋白水平显著提高，ALT、AST及r-GT显著下降。（3）兼顾内外引流作用。术后早期将U形管两端开放，形成胆管外引流，后期可将U形管两端连接，形成胆肠内引流，利于病人的水、电解质平衡。（4）可反复换管，操作简单。长期U形管引流可出现引流管堵塞、老化及胆道感染等情况，定期更换U形管，可预防上述情况发生。换管操作简单，无需住院、无需借助导丝、X线机器等。(5)提高生活质量、延长生存时间。本组研究发现胆道梗阻解除，肝功能改善后，病人的痛苦减轻，饮食、睡眠等情况好转。尽管U形管引流术具备较多的优点，治疗效果明显，然而其自身还存在一些并发症，主要为胆道出血和膈下感染。胆道出血主要原因为放管时损伤了较大的伴行血管及病人凝血功能减退。因此，探条穿出肝脏时尽可能选择靠近肝面的肝管，避免粗暴操作。膈下感染的主要原因是，U形管部分侧孔位于肝外及U形管引流不畅时，胆汁沿U形管外壁流至膈下。所以，要调整好U形管侧孔并定期冲洗U形管以维持其引流通畅。

U形管引流具有剖腹引流适应性好，引流效果确切，明显提高生活质量及延长生存期等优点，对于无法切除的晚期肝门胆管癌病人，不失为一种积极有效的治疗手段。

[1]彭承宏,李勤裕,王兆海.肝门胆管癌外科治疗现状[J].肝胆外科杂志,2008,16(2):81.

[2]Hemming AW,Reed AI,Fujita S,et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma[J].Ann surg,2005,241(5):693.

[3]Bold RJ,Goodnight JE.hilar cholangiocarcinoma:Surgical and endoscopic approaches[J].Surg Clin North Am,2004,84(2):525.

[4]黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗[J].中华外科杂志,1990,28 (10):522.

[5]Terblanche J,Louw JH.U tube drainage in the palliative therapy of carcinoma of the main hepatic duct junction[J].Surg Clin North Am,1973,53(5):1245.

[6]吕斌，曾庆东，王磊，等.U形管引流用于晚期肝门部胆管癌25例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2006,26(2):126.

[7]Millikan KW,Gleason TG,Deziel DJ,et al.The current role of U tubes for benign and malignant biliary obstruction[J].Ann Surg, 1993,218(5):621.

（收稿：2009-10-08）

（责任编辑 瞿 全 崔乃强）

U-fashion Tube Drainage in Advanced Hilar Cholangiocarcinoma.

Gu Yuanlong,Yang Jun,Gu Wanqing, et al. Center of Hepatobiliary Pancreas Surgery,Wuxi Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Jiangsu Province,Wuxi(214000),China

Objective To evaluate the effect of U-fashion tube drainage in inoperable advanced hilar chol⁃angiocarcinoma. Methods The hospital charts of all patients with inoperable hilar cholangiocarcinoma who had U-fashion tubes placed between 2003 and 2007 were reviewed retrospectively.Results Serum level of to⁃tal bilirubin dropped gradually after surgery.It de⁃creased to 113.4±51.1 mmol/L seven days post-sur⁃gery and was significantly different from that before surgery(P＜0.05).Concentration of serum albumin increased significantly and levels of alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST)and γ-glutamyltrans⁃ferase(GGT)decreased notably.The rate of follow-up was 76.4%and the mean survival period was 11.6 months.Conclusion U-fashion tube drainage could be applied to inoperable advanced hilar cholagiocarcinoma to improve quality of life and prolong survival,since it relieves biliary obstruction and improves hepatic function.

U-fashion tube drainage,advanced,hilar cholangiocarcinoma

R735.8

A

1007-6948(2010)02-0154-03

江苏省无锡市中西医结合医院肝胆胰中心（无锡 214000）