脑卒中偏瘫后遗症期患者应用减重步行训练的临床研究

李翔,张雪艳,孙全义,杨春艳,井爱平

脑卒中偏瘫患者早期进行正规的康复治疗能很大程度地改善运动及步行功能,提高日常生活活动能力已经在康复医学界达成共识,但由于我国的经济发展不平衡、患者及家属的认同度不高等问题,许多患者错过了最佳的康复时机,遗留严重的肢体残疾,尤其是步行功能无法恢复。近年来,减重步行训练(partial body weight support treadmill training,PBWST T)开始运用于偏瘫患者的早期训练,对其下肢运动和步行功能、日常生活活动能力的提高有明显的效果。本研究探讨PBWST T对于脑卒中偏瘫后遗症期患者下肢痉挛情况、下肢运动功能、步行能力和日常生活能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月～2009年9月在本院住院和门诊进行康复治疗的脑卒中偏瘫患者28例,入选标准:病程在1年以上;稳定性脑卒中,患者和家属能理解和配合治疗。排除标准:①肢体重度挛缩畸形,Ashworth痉挛评分下肢为4级;②并发老年性痴呆或严重认知功能障碍;③严重的情感功能障碍;④不稳定型心绞痛发作,严重肝、肺、肾功能不全等需严格限制活动的患者。

按随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组14例,男性 8例,女性6例;年龄为62～75岁,平均(67.71±3.87)岁;左侧偏瘫9例,右侧偏瘫 5例;脑梗死10例,脑出血4例;病程 12～28个月,平均(16.50±4.67)个月。对照组14例,男性 9例,女性5例;年龄65～72岁,平均(68.14±2.627)岁;左侧偏瘫8例,右侧偏瘫6例;脑梗死11例,脑出血3例;病程12～30个月,平均(17.07±5.06)个月。两组患者在年龄、性别、病程、入院时病情严重程度方面均无显著性差异(P＞0.05)。所有患者均符合1995年中华医学会第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准,并经头部CT和/或MRI确诊[1]。

1.2 治疗方法 两组患者临床药物治疗基本相同,包括改善脑循环、营养脑神经等治疗。对照组以常规康复方法治疗,主要为在手法降低肢体肌张力前提下完成躯干肌训练、体位转移、平衡训练到步行训练。30 min/次,2次/d,每周5次,共8周。

治疗组在每日1次的常规康复方法治疗基础上进行PBWST T(江苏钱璟康复器材公司生产)。训练前后均由治疗师使用手法降低肌张力,并在训练前充分活动下肢各关节,避免关节僵直影响训练和造成运动损伤。PBWSTT减重量一般从患者身体重量的30%～50%开始,每次步行训练30 min,1次/d,每周5次,共8周。采用间歇训练法,间歇频率及间歇时间因人而异,主要是依据患者的耐受程度和疲劳恢复情况,由治疗医师具体掌握。运动平板起始速度一般为0.2 m/s,以后根据患者的情况逐步减少减重量、减少间歇次数、间歇时间和增加平板运动速度。在训练中,使用心电血压遥控监护仪监测患者心率、血压,心率实时监测、血压每10 min测量1次。若心率超过年龄标准化最高心率的70%、血压超过180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或出现胸前区不适及头晕等症状时,及时停止训练。前几次治疗由治疗师帮助患者有节律的运动下肢进行行走,患者充分理解后由治疗医师通过口令和手法指导患者控制髋部、膝关节的活动,矫正患者异常步态。

1.3 评定方法 康复治疗前和治疗8周后,由同一名医师进行评定。评定工具包括Ashworth痉挛量表(Ashworth Spasticity Scale,ASS)、功能性步行分级(functional ambulation category,FAC)、简式 Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、功能独立评定(Functional Independence Measure,FIM)。

1.4 统计学方法 用SPSS 11.5软件进行统计学处理,实验数据以(±s)表示,对计数资料采用 χ2检验,计量资料组内采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

与治疗前比较,治疗后治疗组与对照组的ASS、FAC、FMA及FIM评分均明显改善(P＜0.05);两组间比较,治疗前各项评分均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后,治疗组FAC、FMA及FIM评分均优于对照组(P＜0.05);ASS评分无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 各组治疗前后各项评分比较

3 讨论

随着人口老龄化的来临,我国脑卒中的发病率逐年增加,成为危及国民健康的重要疾病之一。偏瘫是脑卒中最主要的功能损害,由于没有及时地进行早期康复训练,很多患者日常生活自理能力无法完全恢复,而且随着误用综合征的产生,肢体痉挛逐渐加重,自理能力反而减低。如何最大限度地恢复偏瘫后遗症期患者的运动功能,防止肢体痉挛的进一步加重,提高独立步行能力,从而最大限度地改善其生存质量,是脑卒中偏瘫康复需要解决的问题之一。

对于脑卒中后遗症期的患者,尤其是很多下肢功能停留在Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期的患者,都存在误用和废用综合征。患侧肢体伸肌和屈肌控制的不协调,肌张力的异常,跟腱的挛缩,肌肉的萎缩以及心理等问题均可能使患者无法完成正确的步行,对其日常生活活动能力也有很大的影响。常规的康复训练一般是使用建立在神经生理学及神经发育学原理上的神经促进技术,通过运动模式的再学习来提高步态控制能力;增加下肢的负重能力等。但是,神经促进技术对于脑卒中后遗症期的患者效果并不很理想,尤其是对于已经产生误用综合征的患者效果更差,同时训练过程所需要的时间也较长,患者往往无法坚持,所以寻找一种有效的、患者易于接受的治疗方法很有必要。

PBWST T是一种特定任务式训练(task-specific training),源于1982年Rossignol等用脊髓损伤的猫所进行的步行训练实验[2]。近20年来开始应用于偏瘫患者[3]。这种训练方法不同于以往传统运动疗法中分别改善肌力、肌张力、关节分离运动和平衡能力等的专项训练,而是通过悬吊和保护装置负担患者部分甚至全部体重,帮助下肢不能负担全部体重的患者处于直立状态,并且易于在治疗师的辅助下让患者不断重复步行周期的一整套复合动作来学习步行。PBWST T是建立在大脑功能重组和神经可塑性基础上的新的功能训练方法,目前认为,减重步行训练的治疗作用主要通过以下几种机制实现:①“中枢模式发生器”(central pattern generator,CPG)学说;②神经系统可塑性理论与功能重组;③运动控制的“动力系统”学说;④延迟反馈;⑤语言-触觉暗示学说等[4]。近年来国内外多家单位使用PBWSTT治疗亚急性期脑卒中偏瘫患者取得较好的效果[5-6],患者髋、膝、踝关节的控制能力及步行速度均能有明显提高[7],另外,PBWSTT对于缺血性脑卒中后抑郁患者的疗效也得到了证实[8]。

在本研究中,由于所有的患者病程都超过12个月,并且年龄均在60岁以上,很多患者都存在不同程度的肌张力增强、废用和误用综合征,所以在进行常规康复训练和PBWST T之前均通过手法持续牵拉以降低患者下肢肌张力,并充分被动活动患者的下肢关节;在训练过程中密切观察患者下肢痉挛状态,如出现痉挛加重即刻停止,待肌张力减低后再行训练;训练结束后仍通过手法降低下肢肌张力。治疗组经过8周的常规康复训练和PBWST T,下肢的运动功能、步行能力和步行运动模式及生活自理能力得到了明显提高。

对于使用PBWST T改善脑卒中偏瘫后遗症期患者步行功能的效果,国外报道并不一致。Suputtitada等认为短期效果不肯定[9],而Dias等认为治疗组不仅短期有效,而且在3个月后的随访中治疗组与对照组比较效果仍然显著[10]。我们认为,对患者肢体肌张力的管理十分重要。本组研究提示,PBWSTT改善患者步行能力的优势并不在于减轻下肢痉挛,其优势由其他因素决定;同时本研究中的患者均为老年人,存在不同程度的废用综合征,而且学习能力不强,而强制性运动疗法对于脑卒中患者的步行及平衡功能的改善有明确的疗效[11],所以通过PBWSTT这种强制性的主动性功能训练不仅可有效地激活运动皮质和脊髓节律性运动中枢,而且对其废用综合征也能很好的修正。所以对于病程1年以上的脑卒中偏瘫后遗症患者进行特定任务式的康复训练仍然能在各方面取得一定的疗效并能阻止功能的减退[12-13]。

在减重训练的平板速度方面,虽然有报道在早期脑卒中偏瘫患者使用减重平板步行训练时,个体最大平板速度上加速接近正常步速,维持一段时间后再减慢平板速度比有限地增加平板速度更有效[14]。但对于本研究中的患者我们通过观察发现,患者无法适应平板速度的频繁变化,因为这增加了完成任务的难度,不利于患者信心的建立,这可能与本研究中患者均为老年人有关。对于平板角度,通过我们体会在0°～5°范围内比较合适,如果＞5°,对于后遗症期患者虽然能起到牵拉跟腱,降低腓肠肌张力的作用,但随着步行速度的加快,也容易造成痉挛的发生,这增加了肌张力管理的难度。

本研究中,治疗组患者在每日2次的训练过程中均能耐受训练强度,未出现心脑血管系统的不良反应,且患者参与积极性高,家属也有很高的认同度。但相比于亚急性期患者,后遗症期偏瘫患者的减重训练,康复医师和治疗师花费的时间和精力均明显增多,主要体现在对其肌张力管理方面;另外对于其误用综合征

也不能完全纠正。所以对于此类患者治疗的投入产出比不能忽视。目前国内外对于减重步行训练机器人的研究[15]及改良的简易减重设备的使用[16]使我们看到了解决这个问题的前景。同时减重步行训练结合模拟真实环境设备[17]的使用及结合脑功能治疗[18]对于是否能增强治疗效果的探索也在进行中。本研究仅对近期的治疗效果进行了评价,该治疗方法对远期的治疗效果仍需要进一步观察。

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