应用药学服务友情提示卡对门诊不合理处方实施干预

刘 飞，黄益民，单春燕，牟群芬（新疆石河子市人民医院，石河子市 832000）

《处方管理办法》已于2007年5月1日起施行，该法第五章第三十五条明确规定，药师应当对处方用药适宜性进行审核。为认真贯彻落实《处方管理办法》，有效加强医师与药师之间的沟通，切实提高合理用药水平，我院从2007年5月建立了药学服务友情提示卡，用其对不合理用药处方进行干预，即由药师在审方时填写，然后反馈给医师，并将干预的重点由处方的格式转变为处方的内容，审核了处方合理用药情况，对患者用药安全起到了积极的作用。

1 资料与方法

1.1 资料

我院2007年5月～2009年5月门诊不合理处方263例，及期间对不合理处方填写的药学服务友情提示卡263张。

1.2 方法

建立药学服务友情提示卡，作为药师与医师传递合理用药信息的书面文件，便于医药人员及时、准确、友好地沟通，较好地达到事前干预不合理用药的目的，确保患者用药安全有效。

1.2.1 药学服务友情提示卡的内容包括不合理处方的一般信息，如处方医师姓名、患者姓名、处方编号等；主要信息，如不合理处方涉及的药品名称、不合理用药类型、不合理用药原因简要分析、药师建议、处方医师对建议的处理结果等。为便于药师操作，对可能涉及的问题，已事先依照《处方管理办法》有关处方适宜性审核的要求在卡片中进行了列举，药师只需对不合理用药的分类进行勾选，具体详见图1。

1.2.2 药学服务友情提示卡的操作流程。友情提示卡一式两联，分为医师联和药师联。药学服务友情提示卡由药房工作人员提交给处方医师，医师接到卡片后，如果认可提出的问题和建议，立即修改处方，若有异议，在卡片上注明理由，并在处方上重新签名。药房留存药师联，定期进行汇总、分析，并将结果上报医院医疗质量管理部门。

图1 药学服务友情提示卡图Fig 1 Chart of pharmaceutical services cards

1.2.3 根据我院2007年5月～2009年5月填写的药学服务友情提示卡，对不合理处方事前干预的结果进行汇总分析。分析结果按照处方适宜性审核的要求进行分类统计，即规定必须做“皮试”的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况[1]。

2 结果

在263例不合理处方中，医师接纳建议256例，采纳率97%，较以往同期未使用药学服务友情提示卡时的59%比较，有显著性差异，说明此干预方式操作简单，易于接受，有切实的可行性。具体的不合理处方分析结果见表1。

表1 不合理处方分析结果Tab 1 Analysis of unreasonable prescription

3 分析

3.1 剂量、用法不正确

3.1.1 医师对药品说明书不熟悉，此类问题较多，尤其是中成药制剂与新药，医师所输入的用法用量与说明书不一致。如益胆片药品说明书用法用量为每日2次，1次3片，而医师处方为每日2次，1次1片。药师应用药学服务友情提示卡进行事前干预，医师采纳。

3.1.2 医师对特殊剂型药品不了解，如缓控释制剂（布洛芬缓释胶囊（芬必得）、硝苯地平控释片（拜新同）等），说明书中给药次数应为每日2次和每日1次，但处方用法常见为每日3次。药师应用药学服务友情提示卡进行事前干预，医师采纳。

3.1.3 医师对抗菌药物的药动学特点缺乏了解，如抗菌药物有时间依赖型和浓度依赖型，药品用法用量应视药物的药动学特点进行给药，如注射用青霉素钠等时间依赖型抗菌药物应每日给药2～4次，但医师处方所开抗菌药物常见将每日的总量一次性给予，这样不仅疗效不佳，易诱发细菌耐药，还增加了出现药品不良事件的几率。药师应用药学服务友情提示卡进行事前干预，医师采纳。

3.2 选用剂型与给药途径不合理

卡前列甲酯栓（卡孕栓）预防和治疗宫缩迟缓所引起的产后出血，应于胎儿分娩后，立即带无菌手套将该药放置阴道前壁下1/3处，约2 min。而临床工作中，常见医师处方为舌下含服或直肠给药，药师对此进行了干预，但医师认为此种给药方法已使用多年，给药方便，尚未出现问题，未予采纳。医师按照医院规定，在药学服务友情提示卡上注明理由，并在处方上重新签名。

3.3 未注明过敏试验及结果的判定

医师为患者开具注射用头孢哌酮舒巴坦钠。药师考虑到该药说明书中明确规定青霉素过敏者禁用，经询问，了解到患者曾有青霉素过敏史，药师及时填写药学服务友情提示卡，联系医师更换药品，避免了不良事件的发生。

3.4 处方用药与临床诊断不相符

处方临床诊断为高血压，处方药品为扑尔敏片，经药师与处方医师沟通，得知医师使用电子处方，未认真填写，在诊断栏项错误选择了临床诊断，造成处方用药与临床诊断不相符。药师提醒，处方为医疗纠纷中的有效法律依据，即使使用电子处方，也应认真对待，医师立即修改处方。

3.5 有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌

医师为一患者开具注射用头孢哌酮和庆大霉素注射液2种药物同时加在生理盐水中滴注，此2种药物治疗感染性心内膜炎有协同作用，药理作用增强[2]，但加在同一瓶液体中就会出现配伍禁忌，药师进行了事前干预，建议如果确实需要合用，此2种药物应分开滴注，并间隔1组液体，以免两者在同一输液瓶中或同一输液管中混合发生理化配伍禁忌。以药学服务友情提示卡传递此信息，简明扼要，准确无误，医师欣然接受。

3.6 其他用药不适宜情况

此类问题应予以重点关注，主要表现在对特殊人群如老人、小孩、孕妇所开出的药品有禁忌。如我院药师在审方中发现，医师为妊高症患者开具硝苯地平控释片，该药为妊娠妇女禁用，药师及时予以干预，并与医师取得了联系，调整了用药方案。又如医师为某3岁患儿处方开具头孢呋辛酯片（伏乐新），由于该药不可压碎给药，禁用于5岁以下儿童[3]，所以药师进行了干预，医师采纳。

4 讨论

4.1 药师应加强沟通技巧的培养

多年来医师在医院是治疗团队的核心，加之我国临床药学的起步较晚，医师对药师存在偏见，对药师提出的问题和建议不够重视，当药师的方法太过直接时，医师甚至认为损害了自己的权威形象，拒不接受。我院采用“药学服务友情提示卡”的方式就能很好地避免此类问题的发生，同时以较正规的书面文件能引起医师的重视，从而取得了医师的认可，在不合理用药干预中取得良好的效果。

4.2 药师对处方审核应有侧重点

通过应用药学服务友情提示卡对263例不合理用药进行干预，笔者发现未注明过敏试验及结果的判定、有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌此类问题虽占总数的比例很小，分别为4.19%和1.52%，但很重要，要高度重视，如果不予以关注，患者轻者则出现轻微不良反应，重者出现休克甚至死亡，引发纠纷。此外，其他用药不适宜情况也应予以高度关注，尤其是特殊人群，药师应对此类人群认真审方，审核医师所开的药品患者使用是否适宜，是否属于禁用的范围，并做好耐心细致的发药交待。

4.3 医师应加强合理用药知识的学习

通过应用药学服务友情提示卡统计，药师发现，不合理处方中有一般的住院医师开具的，也有专家开具的。因此笔者认为全院各级医师均需加强药学知识的培训和学习，尤其要学习《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及药品说明书。

4.4 医师对药品说明书不重视，应加强学习

通过对263例不合理处方的干预，药师发现医师在用药过程中对药品说明书尚不熟悉，违反药品说明书用法用量的情况较多，而药品说明书是评价医师用药是否得当的重要依据之一，法律对严格按药品说明书进行规范治疗的行为提供安全保障[4]。所以医师应掌握药品说明书，以减少医疗纠纷和事故的发生。

4.5 药师对自身的处方调剂、审方权不够重视

有些药师认为只要不发错药就可以了，至于用药是否合理与自己无关，不重视自身的处方调剂及审方权。这种认识与新版《处方管理办法》的要求相距甚远。面对不合理用药，药师越不实施有效干预，医师越不重视，而药学服务友情提示卡就是一种有效的干预形式。

4.6 药师对不合理用药处方的干预效果缺乏有效的考核评价机制

由于缺乏有效的考核评价机制，应用药学服务友情提示卡对不合理处方干预成了药师工作中的随意行为，缺乏动力。因此笔者认为，应建立考核评价机制，将用药干预当作药师工作质量的一部分内容进行考核，实行奖惩制度，会推动此项工作稳步向前，使药师对医师不合理处方的干预行为落到实处，确保患者安全合理用药。

5 结语

通过应用药学服务友情提示卡，对门诊263例不合理处方进行事前干预，使干预门诊处方存在问题的关口前移，可充分体现药师的价值，也充分说明药师采用正确的沟通方式，发挥自身的专业优势在药学工作中的重要性。同时也要求临床医师与药师共同加强药学知识的学习，药师在工作中应多熟悉药品说明书，对发现的问题要勇于提出，减少不必要、不合理的药品浪费，减少因不合理用药产生的医疗纠纷。总之，药学服务友情提示卡是药师发挥药学专业技术的一个有效的平台，在药学工作中有一定的实际意义，值得推广。

[1]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].卫办医发[2007]53号令.

[2]中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号令.

[3]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：60.

[4]郝影霞，左艳敏.学习药品说明书，提高合理用药水平[J].药学实践杂志，2009，27（5）：379.