成都市区2009年药历实施情况调研

李燕，路文杰，柏青，邓盟，温海林，刘娟，周乃彤#（.四川大学华西药学院，成都市6004；.四川大学华西公共卫生学院，成都市 6004；.四川大学华西口腔医学院，成都市 6004）

临床药师开展临床药学工作，参与全程化药学服务是医院药学发展的必然趋势。药历是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整的技术档案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料[1]。在推行临床药师制的今天，药历实施情况很大程度上影响了药学服务的质量。本研究旨在通过问卷调查，了解成都市药历实施情况以及实施过程中遇到了哪些阻碍，并探讨解决的办法。

1 研究对象与方法

2009年2月，以医院的医师、临床药师及护理人员（下文简称医务工作者）、药店的工作人员以及市民三者为调查对象分别设计了3套问卷。本次调查选择成都市区三环以内的20所医院（三级甲等医院10所、二级和一级医院共10所）、约50家药店和160位市民为对象。调查方法选用随机抽样问卷法，调查时先向被调查者发放问卷，解释调查的目的、意义和方法，由被调查者填写问卷后当场回收[2]。

对回收问卷进行检查，筛除无效问卷，整理和编号，将数据录入Excel表中，进行统计学分析。

2 结果与分析

2.1 问卷回收情况

本次调查共发放问卷462份，回收456份，其中有16份因内容不全（20%以上的题目未填）或出现逻辑错误视为无效问卷，则有效问卷为440份，有效回收率为95.24%。其中医务工作者有效问卷139份，药店工作人员141份，普通市民160份。

2.2 调查对象对药历的认知情况

在对药历的认知情况的问卷调查中，选择“未听说过药历”和“仅听说过但不了解”的比例医务工作者、药店工作人员、普通市民分别高达77%、40%、85%。

现有的药历的类型主要有门诊药历、住院药历、患者自疗药历、治疗药物监测药历[3]，这些药历既有纸质形式，也有电子形式。调查显示，无论医务工作者、药店工作人员还是市民，门诊药历和住院药历是最为人们所熟知的2种药历类型，相比较而言，人们对患者自疗药历听说较少。电子形式药历作为一种新兴药历形式，虽然有操作简单、存储量大、方便信息共享和检索、资料丰富可靠、可长期保存等优点，但应用较少。

本次调查还就药历与病历的区别进行了调查，结果显示超过半数的调查对象认为药历与病历的主要区别在于记录内容不同和使用目的不同，相关方面在建立与完善药历时，可以考虑以此为切入点，发挥药历的独特作用。

2.3 药历实施开展情况

调查结果显示，对药历有不同程度了解的医务工作者中，有30.43%的人表示其所在单位并未开展药历的记录和相关工作，31.88%表示不清楚本单位是否开展此工作；在141位受调查的药店工作人员中，有65.25%的人表示其所在单位未开展或不清楚是否开展了药历的记录和相关工作，由此可知，药历在药店工作人员和医务工作者中实施开展情况不佳。

回答所在单位开展了药历记录的医务人员有26位，这些医务工作者使用的药历主要以手写记录为主，其次为电子记录。

国家规定三级甲等医院必须配备临床药师，临床药师通过参与临床治疗工作确保药物使用安全性、有效性和经济性。通过访谈部分药师、医师和药店工作人员得知，一些医疗机构设立了临床药师的职位，但是大部分临床药师所做工作仍与医院药房药师一样，并没有进入临床、书写药历。药店工作人员所做的药历记录也只是简单的药物记录，并没有规范化。这样药历的实际使用范围就比调查所得的数据更小。

本次调查访谈了部分市民，调查其是否有自建药历，记录自己的用药情况。极少数市民表示有自建药历，多数市民表示用药记录费时费力，少数表示没有必要记录。

2.4 调查对象反映出的药历实施阻碍因素分析

2.4.1 使用药历的不便之处。当被问及“使用药历的不便之处”时，在420个被调查者中有230人选择了“药历系统的建立、使用、维护耗费人力物力（管理难度加大）”，有253人选择了“工作量增大”，有96人选择了“带来不必要的纠纷”。由此可见，管理难度及工作量增大是阻碍药历实施开展的主要因素。药店工作者对工作量的变化较为关心，认为会给其工作带来影响，还有不少人担忧会带来不必要的纠纷。

2.4.2 阻碍药历实施开展的因素。观念障碍、技术障碍、管理障碍和政策缺位等均是阻碍药历实施开展的因素[4]。调查数据反映出，上述4方面因素中观念障碍和管理障碍占较大比例，且无论是市民还是专业医药工作者均认为如此，而政策和技术问题也占一定比重。

2.5 药历实施的必要性调查

2.5.1 药历对调查对象的方便之处。药店工作人员反映，建立药历给其工作所带来的最大的3个方便之处分别是了解患者历史用药情况（例如疗效、不良反应等）、避免不合理用药、方便治疗药物监测；建立药历为医务工作者带来的方便主要体现在：可以帮助了解患者历史用药情况和避免不合理用药，同时还可以促进医、药、护有机结合和指导个体化用药；对于市民而言，建立药历可以帮助了解药物的疗效、不良反应及增强自身的健康意识等。

2.5.2 调查对象反映的药历建立的必要性。本次调查就不同人群（药店工作人员、医务工作者、市民）反应的药历建立的必要性进行了调查，药店工作人员、市民、医务工作者均不同程度地反映有建立药历的必要，其中，在医院、药店建立药历的需要更为迫切。

2.6 关于如何较好使用药历的各方面意见

2.6.1 药历的记录内容。研究调查得出市民、医务工作者和药店工作人员对药历记录项目的选择方向基本一致，选择患者的一般情况、既往用药史、药物过敏史、现病用药情况和用药治疗结果这5项的人数均较多，已开展药历制度的医院、药店现有药历记录也主要包括以上几个重要组成部分[4～10]。选择病历摘要、患者的嗜好习惯和用药分析与讨论这3项的人数相对较少。分析其原因：一是病历摘要与患者嗜好习惯有重复之嫌，多数医师及患者认为不必要；二是用药讨论与分析是在用药结束后进行药效评估和有关用药是否合理的分析，若得到用药欠合理或疗效较差等相关结果，恐带来不必要的纠纷。对于药历中需要记录哪些药物信息，选择药品名称、用法用量、不良反应、用药禁忌和用药时间及疗程这5项的人数最多。选择功能与主治的医务工作者的人数不及药店工作人员多。选择有效期、生产厂家及批号和药品价格这3项的人数较少。药历应记录内容调查结果详见图1（图中，A.患者的一般情况；B.既往用药史；C.药物过敏史；D.病历摘要；E.现病用药情况；F.患者的嗜好习惯；G.用药治疗结果；H.用药分析与讨论；I.其他）。

2.6.2 药历的建立、记录和保存情况。对于药历的建立及数据保存，调查数据显示，受访者希望临床药师和医师等专业人员来记录药历，该资源由患者自己和医疗机构及相关管理部门保存，作为健康档案的一部分记录在案，实现个人与医疗机构的资源共享。若需要有整体的药历系统时，由医院和医疗卫生管理部门建立为宜。

此外关于药历的记录问题，部分药店工作人员认为药店药师或者患者本人及其亲属可以做药历记录的工作，持有此观点的药店工作人员居多。在市民及医务工作者的数据结果中，选择医师可以记录药历的人数仅次于选择临床药师的人数，说明药历由临床药师、医师、药店药师记录有一定的专业要求且都能为大众所接受。

2.6.3 影响市民选择医药服务机构的因素。调查结果显示，患者选择医药服务机构时，最看重该机构的医疗水平，其次是信誉和患者病情轻重，以及路程远近。

根据本次调查统计，在153个受调查市民中，有87.6%的人表示倾向于前往提供药历服务的医疗机构和药房接受服务，由此可知，医疗机构是否开展了药历服务对患者的选择有相当大的影响。

图1 药历应记录内容调查结果Fig 1 The content of medication history

3 讨论与结论

3.1 成都市区被调查者对药历的认知程度较低

调查显示，虽然药店工作人员与药物接触甚多，但未听说过药历和仅听说过药历但不了解的人已接近40%。而受调查的医务工作者和市民中未听说过药历和对药历不甚了解的人占的比例更高，达80%。在听说过药历的人中，以听说过门诊药历和住院药历的居多，而对其他药历形式知之甚少。

3.2 成都市区药历实施开展范围较窄

调查显示，现阶段成都市区开展药历服务的医院、药店比例约为35%，临床药师人数少，且并不是所有的临床药师均使用药历开展工作。这种状态不利于临床药师很好地开展药学服务，进行用药分析和药物咨询活动。对医疗机构来讲，没有系统的药历记录，不利于全院临床用药情况的回顾分析及总结，就缺少了一种重要的指导临床用药的工具。我国的药学服务还处于起始阶段，相关各方面的政策和管理制度还较欠缺，医院和大众都更加重视病历，仅把用药记录作为病例的一部分而缺乏系统的药学分析。

3.3 成都市区市民自建自疗药历基本处于空白

调查显示，现阶段大众整体自建药历的意识薄弱，在所有调查对象中几乎没有自建药历的现象。

3.4 阻碍成都市区药历实施的因素主要为管理困难、观念障碍和政策缺失

管理方面：药历的建立需要药师、医师、护士、患者及其他保健工作者的通力协作才可以完成，药师、医师、护士的不同意见需要得到协调；观念方面：通过使用药历，药师会参与疾病治疗的整个过程，无论药师还是医师到目前都难以接受这一观念；政策方面：目前卫生部门和药监部门都还没有明确的规范性法律文件对药历进行具体规定。中国非处方药物协会和中国药学会医院药学专业委员会发布的《优良药房工作规范（2005版）》[11]对药历有一些规定，但该文件还只是倡导性的行业自律性规范，不具有强制约束力。

3.5 医药行业建立药历制度的需要极为迫切

调查显示，多数医药行业工作者认为有必要建立药历，通过药历，临床药师可了解患者的病史和药物治疗的整个过程，从而为临床医师或患者提供药物咨询服务，制订个体化用药的方案，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务，还可了解和掌握临床科室的用药状况。然而现阶段药历的实施范围窄、记录模式单一，其作用还没有得到充分的发挥，因此各医疗机构迫切需要建立系统规范的药历。

4 建议

如今有关药历的法律法规基本还处于真空状态，这给药历的进一步发展和推广造成较大的困难，也给药历发挥自身作用造成无据可依的尴尬局面；同时，大部分被调查者对药历的认识不深或存在认识误区，来自医师、护理人员、患者甚至药师本身的观念障碍是阻碍药历推广实施的瓶颈；此外，各医院推出的手写药历内容不一，所采用的药历模式单一，使药历在推广实施和信息共享等方面存在一定困难；最后，药历的管理体制尚未建立健全，这给药历保存的安全性和隐私的保密性等方面带来一定的隐患。

笔者建议国家制定相关法律，清晰定位药师的角色，对药师的职责作出明确规定，将药历作为法定医疗文书和药师技术服务收费的依据，为药师开展各种药学服务提供法律依据；并且规范药历的记录内容、记录人员及保存方法，记录时可将《中国药历书写原则与推荐格式（2007版）》[11]作为药历书写的格式标准，在管理上可参照《医疗机构病历管理规定》中有关病历的规定严格管理，以保护患者的隐私；同时，医院、药店可设置药历咨询专窗，受理患者用药全过程药学咨询及提供个体化药学服务，宣传推广药历，也为社会群体提供合理用药、不良反应处理和信息收集等服务。希望在医药工作者、患者及相关部门的共同努力下，突破观念、完善政策、改良技术、加强管理，建立起符合我国国情的、规范的、统一的药历。

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