低位直肠癌保肛手术的效果评价

赵紫彪

广东省肇庆市德庆县人民医院外二科(526600)

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，也是我国多发疾病之一，其中中低位直肠癌占很大比例[1]。近年来随着生活节奏的加快，人们饮食习惯和排便习惯的不规律，发病率呈逐步增高趋势。传统手术治疗方式虽然能较好的切除病变组织，但术后的排尿生殖功能障碍给患者带来很大痛苦，严重影响到患者生活质量。随着解剖学、病理学、生物学等的迅速发展和相互渗透，低位直肠保肛手术变的可能。为了提高临床效果和术后生活质量，我们对79例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

德庆县人民医院从2006年5月至2009年8月共收治低位直肠癌患者79例，均经直肠镜，乙状结肠镜，MRI或CT等检查确诊。男51例，女28例。年龄最大71岁，最小35岁，平均56.8岁。病理类型:低分化腺癌34例，中分化腺癌26例，高分化腺癌19例。合并基础疾病:糖尿病3例，慢性支气管炎5例，高血压2例，泌尿系统疾病5例，肠梗阻4例，肝硬化1例。Dukes分期:A期34例，B期25例，C期20例。所有患者按照病变程度随机分为实验组和对照组，其中实验组40例，对照组39例，两组在年龄、性别、基础疾病等方面无显著性差异。

1.2 方法

患者入院后结合临床表现和诊断结果对患者做身心综合评估，根据每位患者的具体情况，制定适合患者的手术方案。常规铺巾，碘伏消毒，患者行全身麻醉，取改良截石位。对照组行腹会阴联合切除术(APR):电刀切除肛门周围直径5cm的皮肤，切除范围包括乙状结肠及其系膜、肛管、直肠、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在结肠左动脉分出处下方或肠系膜下动脉根部结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口—人工肛门。实验组行直肠癌前侧切除术(Dixon):按照全直肠系膜切除原则，作下腹部正中切口，如需要可绕脐适当延长切口，肠管下切缘2～5cm，上切缘l0～15cm。经腹游离直肠至肛提肌水平，向头侧牵引肠管，可见外科肛管与被牵拉起的耻骨直肠肌之间的界限。电刀完全游离左右腹腔下神经内侧的肿块、脏层筋膜和直肠周围系膜至齿状线水平，中枢轴进行R3以上清扫，切除直肠及部分肛管全层。当肿瘤远端游离肠管达3cm以上时，直线型闭合器于至少2cm处钳夹，圆形吻合器行肛管—结肠对端吻合[2]。术后全身抗炎促大便成形，抗生素局部冲洗和营养支持等，吻合肛门狭窄患者给予扩肛，口瘘患者给予充分引流，均得到有效缓解。

2 结 果

实验组术后并发症3例，吻合口瘘1例，肛门狭窄2例；对照组术后并发症8例，吻合口瘘5例，肛门狭窄3例，均经对症治疗后予以缓解。两组在手术时间、日排便次数、术后并发症等方面均有显著性差异，实验组均显著优于对照组(P＜0.05)。两组患者临床效果具体如表1所示。

表1 两组患者手术效果对比

3 讨 论

直肠癌是一种生活方式病，是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食管癌，目前已在癌症发病率中跃居第2位。临床表现主要有血便、脓血便、便秘、腹泻等。便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质，其发病机制目前仍无统一认识，不过多数认为与食物或遗传有关。酸性食品的摄入是癌症的元凶，可能与动物脂肪的代谢产物、细菌分解产物以及由于低纤维素饮食状态下，肠蠕动减慢，肠道的毒素吸收增加等因素有关；除了家族性息肉病或溃疡性结肠炎恶变的引起的结直肠癌患者外，在其他结直肠癌患者中，有5%～10%的患者有明显的家族肿瘤史。

直肠癌由于发病特点的特殊性，临床上很容易造成误诊。应根据临床表现，结合多种检查方式联合诊断，以便早日发现病情，为治疗争取时机。目前其手术治疗方式大致可分为不保肛手术和保肛手术。不保肛手术可较为理想的切除癌肿，但无法保留肛括约肌，一般需切除包括直肠肛管周围组织和肛提肌，久性人工肛门给患者生活很大痛苦和不便[3]。虽然近年来出现了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等技术，试图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，但控制排便能力还是不够理想。而且存在残癌、区域淋巴结转移、血管中癌栓等因素，手术不够彻底，复发和转移的可能性较大。

直肠癌癌细胞一般穿透肠壁向肠壁外淋巴系统扩散，在肠壁内淋巴系统的转移不多见，其可沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结，或横向沿痔中动脉流至髂内淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，乙状结肠和直肠一般处于病变的晚期，长度足够，从而为低位保肛手术提供了可能[3]。保肛手术可将有癌肿的肠段作有限的切除，切除后行结、直肠端端吻合。并清扫相应的系膜及周围组织及相应的淋巴结。该手术创伤较小，可以较好的保留肛门功能，是比较理想的手术方式。术中探查肿瘤已侵犯盆腔或Dukes D期者不能勉强保肛，女性患者灶位于直肠前壁时，应同时施行盆腔清扫。

肿瘤远端切除范围不但要考虑肿瘤的大小、病理类型、侵犯范围和和病变程度，还要考虑肿瘤在直肠的位置和与肛缘的距离。从我们的临床经验来看，行保肛手术者，直肠癌肿瘤与肛缘必须达到一定的距离，而且必须保证手术操作对盆腔自主神经无损害。一般来说，下列情况适于做低位直肠癌保肛手术:①肛内超声MRI 显示肿瘤为Dukes B、C期。②直肠指诊肿瘤可推动、不固定、肿瘤直径＜3cm。③肿瘤侵犯肠腔＜1周。④肿瘤下缘距肛缘4～7cm。

Dixon术能较好的维持闭合状态下肛管的压力和张力，较为完整保存耻骨直肠肌、肛门括约肌和盆腔内脏神经，保持良好的排便功能，是目前临床上应用较为广泛的低位保肛手术。从临床统计来看，实验组在手术时间、日排便次数、术后并发症等指标均显著优于对照组，缩短了手术时间，减少了患者的手术痛苦，对于病变情况不太严重的中低位直肠癌患者来说，Dixon手术能显著提高临床效果，改善患者生活质量，值得在临床上应用和推广。

[1]张道维,刘浩,白晓斌,等.低位直肠癌保肛手术进展[J].现代肿瘤学,2007,15(7) :1019-1021.

[2]郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的回顾、现状与展望[J].中华普通外科杂志,2002,17(7):389-340.

[3]袁建伟,康国庆,刘行凤.结直肠吻合保肛术治疗中低位直肠癌132例分析[J].山东医药,2009,29(49):93.