新疆慢性化脓性中耳炎的病原菌及耐药性分析

袁 庆，尤乐都斯，阿不都·如苏力，张 瑾

（新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻喉二科，新疆乌鲁木齐 830001）

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病，在世界范围内发病率较高[1]，其反复感染或久治不愈，不但影响听力，产生耳漏，严重者可引起中耳周围骨质破坏，导致颅内外并发症的发生。细菌感染是中耳炎的主要原因，其主要致病菌为各种化脓性细菌，多种病原菌复合感染是治疗困难的因素之一。随着抗生素的不断研制及广泛应用，CSOM致病菌种及其对抗生素的耐药性也发生了变化，了解当前致病菌种及其耐药性在治疗慢性化脓性中耳炎患者时起着重要的作用[2]。笔者分析了从CSOM患者分泌物中分离培养的89株细菌的种类及其对抗生素的敏感性，希望为耳鼻喉专科医生用药提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 标本来源 标本来自2008年12月～2009年12月我院收住的新疆各地CSOM患者。

1.1.2 仪器与试剂 ATB细菌鉴定及药敏分析仪及相应的细菌鉴定及药敏，购自法国梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 对CSOM患者，由临床医师用75%的酒精清洁外耳道，用无菌棉拭子采集中耳腔内的脓液，立即送细菌培养。

1.2.2 细菌培养鉴定及药物敏感试验 收到标本，立即接种血琼脂平板和麦康凯琼脂平板。35℃培养18～24 h后取可疑菌落，采用法国梅里埃公司的ATB细菌鉴定及药敏分析仪进行菌种鉴定及药物敏感试验。

2 结果

2.1 病原菌分布

分离到的89株细菌中革兰阳性球菌52株(58.4%)，包括金黄色葡萄球菌33株(37.1%)，表皮葡萄球菌12株(13.5%)，链球菌及四联球菌7株(7.8%)；革兰阴性杆菌35株(39.3%)，包括铜绿假单胞菌21株(23.6%)，变形杆菌5株(5.6%)，肺炎克雷伯菌2株(2.2%)，其他革兰阴性杆菌共7株(6.2%)；真菌2 株(2.2%)。

2.2 药物敏感试验

两种主要致病菌金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌的药物敏感试验结果，分别见表1及表2。

表1 33株金黄色葡萄球菌药物敏感试验结果[n（%）]

3 讨论

CSOM是中耳黏膜、骨膜甚至深达骨质的化脓性炎症，其病原菌以金黄色葡萄球菌为最多，铜绿假单胞菌次之，其他常见的有变形杆菌、表皮葡萄球菌[3]。近年来，化脓性中耳炎分泌物培养，其主要菌群分布各地区主次不一，这可能与中耳炎病原菌受地域及采样、培养方法不同有关[4]。本组研究表明，本地区CSOM的主要致病菌为金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌。

由表1可以看出，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药性最高，对氯洁霉素、红霉素、环丙沙星有较高的耐药性，而对莫西沙星、利奈唑烷、喹努普汀、利福平、替考拉宁、苯唑西林、亚安培南、氨苄西林/舒巴坦、万古霉素、磷霉素有较高的敏感性。所有金黄色葡萄球菌对莫西沙星及利奈唑烷未检出耐药株。

表2 21株的铜绿假单胞菌药物敏感试验结果[n（%）]

与金黄色葡萄球菌相比铜绿假单胞菌的耐药性较高，对氨苄西林、头孢唑林的耐药率最高，对氨苄西林／舒巴坦、头孢替胺、头孢呋新钠、复方新诺明、头孢曲松耐药性较高，对庆大霉素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、丁胺卡那霉素、哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素有较高的敏感性。综上所述，本地区化脓性中耳炎的致病菌主要以金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌为主。通过分析上述两种主要致病菌的药敏结果发现，CSOM患者对青霉素，复方新诺明，第一、二代头孢类药物敏感性较低，提示这些药物已不再适合作为治疗CSOM的首选药。莫西沙星、亚安培南、万古霉素敏感性虽然较高，但这几种药物价格昂贵，也不适合作为治疗该病的首选药，可用于治疗重症和顽固性病例。

虽然统计中发现环丙沙星耐药性偏高，但临床用药中发现耳内局部使用氧氟沙星滴耳液的疗效仍较肯定，考虑此现象产生可能与细菌在体外与在体内代谢并不完全相同，且在治疗急性发作期的CSOM患者除局部使用氧氟沙星滴耳液外常同时使用双氧水浸泡及全身静脉抗炎，因此，在临床选用抗生素时，既要考虑到不同菌群的药物敏感性，又要考虑到药敏试验的局限性[5]，我们仍可将氧氟沙星滴耳液作为经验用药的首选，但要注意由于这类抗生素可使年幼动物承重关节软骨发生坏死，故应在小儿患者中限制使用。

随着菌群的变化，耐药菌株的增加，我们更应重视药敏试验结果。人体内的细菌可以产生多种灭活酶，在抗菌药物到达作用靶位前将其灭活分解，从而导致治疗的失败，这是细菌对抗菌药物产生耐药的主要机制。β-内酰胺酶为常见的灭活酶，使β-内酰胺类抗生素(包括青霉素和头孢菌素类)分子结构上的β-内酰胺键断裂而失去活性。β-内酰胺类抗生素的不规范使用，使这类抗生素大量存留在体内，导致细菌产生β-内酰胺酶，逃避和破坏抗生素的作用。对于产生β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌株应选用氟哇诺酮类及氨基糖苷类抗生素治疗;对于非产酶菌株可用二代头孢菌素中的头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦与氨基糖苷类的庆大霉素联合用药。值得注意的是，对于长期耳内流脓、脓液恶臭、抗生素治疗效果差的CSOM，除应考虑为胆脂瘤型CSOM，还应考虑为铜绿假单胞菌，此时建议不要单独使用β-内酰胺类抗生素，否则不但不能有效控制由铜绿假单胞菌造成的感染，而且会导致治疗失败。

最后强调，抗生素的滥用，尤其是广谱抗菌药的不合理使用使得细菌耐药率逐年提高，最后导致单纯型CSOM反复感染或久治不愈，甚至发生严重的颅内外并发症，威胁患者生命。临床医生应参考药敏结果合理使用抗生素，既除了进行需氧菌培养以外，还应对厌氧菌、L型菌、真菌及混合菌感染加以重视，及早明确诊断，采取针对性用药，以尽最大可能缩短病程，减少严重颅内外并发症，提高治愈率。

[1]Lasisi AO,Olaniyan FA,Muibi SA,et al.Clinical and demographic risk factors associated with chronic suppurative otitis media[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2007,71(10):1549-1554.

[2]Yeo SG,Park DC,Hong SM,et al.Bacteriology of chronic suppurative otitis media——a multicenter study[J].Acta otolaryngol,2007,127(10):1062-1067.

[3]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:851-857.

[4]陈水安.慢性化脓性中耳炎100例病原菌检测及药敏分析[J].浙江临床医学,2006,8(10):1063.

[5]Pajor A,Durko M,Jankowski A,et al.Bacteriological evaluation in chronic otitis media[J].Otolaryngol.Pol,2006,60(5):757-763.