大黄对重症急性胰腺炎的影响及细菌移位研究

姜良富

（山东省临沂市人民医院小儿外一科，山东临沂 276000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是腹部外科常见病，其中重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急骤、病情凶险，尽管已进行许多研究和改进，但其死亡率仍然高达10%～20%[1]。急性胰腺炎发病后期胰腺和胰周的继发感染成为影响急性胰腺炎死亡率的首要因素[2]，肠道细菌移位造成胰腺感染，这一观点被大量实验结果所证实。本研究采用Wistar大鼠经胰管逆行注入5%牛磺胆酸钠溶液复制SAP模型，取血液、胰腺和肠系膜淋巴结进行细菌培养，研究急性胰腺炎时细菌移位发生情况，为治疗急性胰腺炎提供科学的实验依据。

1 材料与方法

1.1 实验动物

健康Wistar大鼠，雌雄不限，体重230～320 g，购自山东大学动物室。

1.2 主要材料与设备

牛磺胆酸钠（Sigma公司）；常规剖腹手术器械；Shellab CO2恒温培养箱（37℃，5%CO2）（Shelton 公司，美国）；戊巴比妥钠（上海化学试剂二厂）。

1.3 实验方法

1.3.1 动物分组 健康Wistar大鼠30只，随机分为三组，SAP模型组（M 组，n=10），中药大黄治疗组（T 组，n=10），假手术组（SO 组，n=10）。

1.3.2 模型制备与处理 所有动物术前禁食12 h，禁水6 h。3%戊巴比妥钠溶液腹腔内注射（30 mg/kg）麻醉，麻醉成功后固定四肢，腹部备皮，碘酒、酒精消毒切口后铺巾。采用上腹壁正中切口入腹，寻及十二指肠及胰胆管，用一小动脉夹夹闭胆管近肝端，1号丝线结扎胰胆管近肠端，并用4号半皮试针头刺入胰胆管肠端，M组以0.2 ml/min的速度向胰胆管内逆行推注5%牛磺胆酸钠溶液（0.1 ml/100 g），推注过程中即见胰腺出血、水肿，注毕压迫肠端5 min后见胰腺明显出血坏死后去除小动脉夹及丝线；SO组以0.2 ml/min的速度向胰胆管内逆行推注生理盐水（0.1 ml/100 g）后关腹；术后24 h，M组大鼠予以3%戊巴比妥钠溶液（10～20 mg/kg）腹腔内注射麻醉，SO组则给予正常剂量（30 mg/kg）腹腔注射麻醉后，在无菌条件下剖腹切取胰腺及肠系膜淋巴结做细菌培养，取相同部位的胰腺及回肠组织做光镜检查。

1.4 观察项目

1.4.1 一般状况 观察术后动物精神状态、活动反应、饮水、毛是否光顺等情况。

1.4.2 胰腺及肠系膜淋巴结组织细菌培养 将取下的胰腺坏死组织及肠系膜淋巴按重量加入10倍量的无菌生理盐水，在无菌塑料袋内研磨成匀浆，分别取50 μl接种于BAP、MAC，36℃培养18～20 h，根据生长情况、菌落形态、染色性、细菌形态的简单生长实验做相应种的鉴定。培养48 h无细菌生长，报告48 h无细菌生长。凡有一个菌落形成者为阳性。

1.4.3 血液细菌培养 取2 ml血液注入胰胨大豆胨培养液中，然后放入36℃培养箱中培养，疑有细菌生长时转种BAP、MAC，36℃培养 18～24 h后，根据生长情况、菌落形态、染色性、细菌形态的简单生长实验做相应种的鉴定。培养48 h无细菌生长，报告48 h无细菌生长。凡有一个菌落形成者为阳性。

1.4.4 胰腺、回肠一般病理学检查 取相同部位胰腺、回肠组织，4%多聚甲醛溶液固定，石蜡包埋切片后行HE染色，光镜观察。

1.5 统计学分析

实验数据采用SPSS 11.0软件进行分析，数据以均数±标准差（）表示，各组细菌阳性率比较用 χ2检验，P＜0.05 表示有显著性差异。

2 结果

2.1 动物一般情况

大鼠苏醒后，SO组一般情况良好，活动反应敏捷，爪抓力量可；M组大鼠精神萎糜、卷曲、不愿活动，反应差，全身肌张力低，不愿饮水。T组大鼠精神状态较M组好，但较SO组差。

2.2 胰腺、血液及肠系膜淋巴结细菌培养结果

血及脏器细菌培养发现，SO组只有2只大鼠肠系膜淋巴结培养出细菌，其他脏器及血培养均阴性。M组血及脏器细菌培养阳性率较高（P<0.01），T组阳性率低于M组（P<0.01）。

表1 胰腺、血液及肠系膜淋巴结细菌培养结果及细菌移位发生情况[n(%)]

2.3 胰腺、回肠的病理变化

M组可见胰腺明显水肿，呈灰褐色，胰头周围及肠系膜可见皂化斑形成。镜下可见胰腺有大片出血、坏死灶，红细胞外渗成团，间质、导管、动脉内及管周大量中性粒细胞浸润；回肠黏膜间质层明显水肿，淋巴管扩张，绒毛增粗、部分绒毛脱落、缺损，并见单核及中性粒细胞浸润。T组胰腺水肿、出血及中性粒细胞浸润较M组明显减轻，镜下腺泡水肿减轻，炎症细胞浸润减轻。

3 讨论

AP的启动及病情演变机制十分复杂，除胰酶激活自身消化胰腺的损伤机制外，粒细胞过度激活、细胞因子的“瀑布反应”等均参与了AP的发生与发展。SAP继发胰腺及胰周感染是SAP最常见和最严重的并发症，其死亡率可高达80%[3]。严重的胰腺及胰周感染及其并发的多器官功能衰竭是影响SAP预后的主要限制性因素[4]。预防和控制感染及由此引起的全身炎症反应综合征为SAP救治过程中的主要目标。研究表明，SAP感染是肠道细菌移位的结果[5]。近年来临床观察和实验研究结果表明，肠道细菌和内毒素的移居参与了SAP继发感染和SIRS的发生，其主要原因为肠黏膜的损伤和肠道细菌过度繁殖所造成的菌群紊乱[6]。本研究发现SAP时肠黏膜损伤严重，肠道机械屏障破坏。同时M组血及脏器细菌培养阳性率较高，每只动物都发生了细菌移位。而SO组动物只有2只在肠系膜淋巴结培养出细菌，其他脏器及血培养均为阴性。检测出的细菌种类绝大多数为大肠埃希菌，偶有肠球菌、肠埃希菌。移位细菌主要是革兰阴性杆菌，与肠道内菌群一致。以上结果表明，SAP时肠黏膜损伤严重，肠道机械屏障破坏，肠壁通透性增加，从而引起肠道内细菌移位。Marotta等[7]发现腹腔积液中感染率最高，是细菌最重要的侵袭途径。本实验2组动物中肠系膜淋巴结细菌培养阳性率最高，M组为90%（9/10），SO组为20%（2/10），说明由于肠菌的过度繁殖，且与肠上皮细胞接触时间延长，使细菌先穿透黏液层而黏附于肠上皮，进一步侵入淋巴道，移位至肠系膜淋巴结，淋巴道可能是细菌最重要以及最早的侵袭途径。由于机体免疫力降低，淋巴结内的细菌发生血行播散，从而引起胰腺及全身感染。

大黄对急性胰腺炎的治疗研究：祖国医学本着六腑以通为用的基本理论，采用大黄等泻下药物治疗急性胰腺炎，已取得显著的临床治疗效果[8]。高雅萍等[9]认为大黄具有抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶的活性和释放的作用，对胰腺细胞膜有保护作用，使胰酶及降解产物不能侵入细胞。同时发现大黄能保护肠黏膜屏障，清除氧自由基，对多脏器损伤有保护作用。

本研究发现，经大黄治疗后的T组动物精神状态等一般情况较M组好，胰腺水肿、出血及中性粒细胞浸润较M组明显减轻，镜下腺泡水肿减轻，炎症细胞浸润减轻，仅有点灶状坏死出血灶；回肠黏膜间质水肿、中性粒细胞浸润较M组减轻，绒毛基本完整，无水肿。以上结果表明，大黄对SAP有一定的治疗作用，它具有保护胃肠黏膜屏障、抑制细胞因子的分泌、阻止重症感染患者的病程向多脏器功能衰竭演变的重要作用[10]。T组动物胰腺病变较轻，说明大黄还可使病态胰腺细胞之间的紧密连接处恢复正常，对胰腺细胞具有保护作用，减少细菌移位及胰腺感染的机会，阻止SAP的病程发展。本研究结果表明，中药大黄通过减轻急性胰腺炎胰腺的病损程度，减少细菌移位的机会，阻止SAP的病程发展，从而对SAP有一定的治疗作用。

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