法舒地尔联合脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血脑血管痉挛临床观察

桂 明

脑血管痉挛（cerebral angio spasm，CVS）是蛛网膜下腔出血（subar-achnoid hemorrhage，SAH）后致死、致残的重要原因[1]。在过去的几十年，随着新的诊疗手段投入临床，SAH患者的预后得到了极大的改善，但是迟发性CVS仍然是我们不得不面对的一个主要问题。SAH后血管壁长时间浸泡在积血中，导致其收缩和舒张的自我调节机制紊乱，管壁顺应性及舒张功能下降，收缩功能增强而引起CVS，故清除蛛网膜下腔积血和积极加强血管顺应性是防治SAH后CVS的主要治疗策略。本文主要观察法舒地尔联合脑脊液置换在治疗CVS中的临床疗效，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者均来自于安徽中医学院附属六安市中医院于2006至2008年间收治的临床患者，入选病例均符合SAH诊断标准，其中男24例，女36例，年龄25～70岁，平均47.5岁，均在SAH后7d内入院接受治疗。Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例，表现为轻微头痛与颈亢；Ⅱ级13例，中至重度头痛，其中9例有动眼神经不同程度的麻痹，面瘫3例，眼球外展受限2例；Ⅲ级5例，其中有轻度意识障碍3例，头痛伴癫痈2例；Ⅳ级1例，呈木僵状态，有对肢体的感觉和肌力减退。

诊断标准[2]：采用全国第四届脑血管病学术会议（1995）蛛网膜下腔出血诊断。标准：①发病急骤；②常伴剧烈头痛、呕吐；③一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状；④多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征；⑤腰穿脑脊液呈血性；⑥CT应作为首选检查。

症状性脑血管痉挛诊断指标（具备以下一条即可）[3]：①意识状态改变，GCS评分降低；②出现新的神经缺失症状、偏瘫、颅神经麻痹；③语言障碍、失语、言语困难；④经颅多普勒超声（TCD）：大脑中动脉（MCA）平均流速＞140cm/s且VMCA/VICA（颈内动脉颅外段）＞3；⑤体温升高＞38℃（无其他原因解释）或脑电图（EEG）显示脑缺血。CVS的患者，行CT检查排除再出血、脑水肿、脑积水。

1.2 方法

按入院先后时间将患者随机分为盐酸法舒地尔治疗组和尼莫地 平治疗组，每组各30例患者。 入院时即开始分别给予盐酸法舒地尔60mg+生理盐水100mL缓慢静脉滴注Q8h.或尼莫地平1mg/h持续静脉泵入，用至术后2周，再口服1～2周。两组患者在治疗期间均常规施行3H疗法。

脑脊液置换：盐酸法舒地尔治疗组患者入院后即开始行脑脊液置换，按常规腰穿操作，采用9号腰穿针，穿刺成功后测初压（初压在300mmHg以上者暂不做），缓慢放出血性脑脊液5mL，再用5mL注射器吸取等量生理盐水缓慢注入鞘内，重复置换6～10次，1d/次，至脑脊液变淡、变清为止。

1.3 疗效评定指标

①头部CT变化：用药前，用药后7d，观察有无新的脑出血，采用Fisher分级法。②经颅多普勒超声（TCD）：用药前，用药后第7天，观察脑主要血管血流情况，测其痉挛指数。③不良反应比较。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 治疗前后头部CT变化

两组经治疗后头部CT变化较治疗前有明显的变化，在治疗期间未出现其他明显的变化，如梗死、Fisher分级比较均有减轻，治疗组较对照组无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前后头部CT变化（±s）

表1 两组治疗前后头部CT变化（±s）

Fisher分级 法舒地尔组(n=30) 尼莫地平组(n=30)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Ⅰ级 4 14 3 9Ⅱ级 17 13 18 14Ⅲ级 7 3 7 6Ⅳ级 2 0 2 1

2.2 治疗前后TCD变化

治疗前MCA的平均流速（单位：cm/s）：法舒地尔组：（129.2±15.3），治疗后第7天下降为（74.8±16.5），其痉挛指数为（VMCA/VeICA）（1.18±0.25）；尼莫地平组治疗前后VMCA分别为（127.4±16.7）、（74.5±7.6），治疗后痉挛指数为（1.30±0.27）。两组间治疗后差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后TCD变化（±s）

表2 两组治疗前后TCD变化（±s）

与对照组治疗后比较，P＜0.05；与本组治疗前比较，P＜0.05

血流指标 法舒地尔组(n=30) 尼莫地平组(n=30)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后VMCA(cm/s)129.2±15.3 69.8±9.9 127.4±16.7 74.5±7.6 VICA(cm/s) 74.8±16.5 54.5±11.2 73.8±15.5 55.6±9.9 VMCA/VICA 3.60±0.51 1.18±0.25 3.60±0.31 1.30±0.27

2.3 不良反应比较

观察期间出现头痛：盐酸法舒地尔组2例，尼莫地平组1例；发热：法舒地尔组1例，尼莫地平组2例；心悸气短法舒地尔组0例，尼莫地平组1例：头面部充血发红：法舒地尔组0例，尼莫地平组2例。经比较均无统计学意义。

3 讨 论

SAH是最常见的脑血管意外之一，约占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%，年发病率为（5～20）/10万。再出血、CVS及脑梗死、脑积水，扩展至脑实质内的出血是SAH致死致残的主要原因。

脑出血后最严重的问题就是在保证大脑血供的大动脉发生迟发性痉挛，使受累动脉以远的供血区血液灌注减少。动脉痉挛和收缩首先出现在出血部位附近的动脉血管，致使这些动脉所供应的脑组织发生梗死和缺血，形成脑梗死。CVS常发生在SAH后3～14d，高峰期为4～12d。血管的痉挛与血管张力调节有密切联系[4]。血管张力的调节涉及血管平滑肌和内皮细胞的多个调控因素。研究表明，脑血管具有自动调节机制，在一定范围内，血管平滑肌和内皮细胞均可对血管内基本理化条件的变化作出反应，如血流和血压，随着血管内基本理化条件的变化，其可通过调节一些信号通路自动调节血管张力和切应力，使脑血流量在相当大的范围内保持恒定。血管平滑肌细胞与内皮细胞的自动调节机制受到细胞外微环境的影响，多种因子包括代谢、激素、神经都参与到血管调节的调控中来[5]。SAH后，血液流入蛛网膜下腔，随时间推移，血细胞崩解后分解出多种血管活性因子及降解产物，破坏脑血管的自动调节机制，引发CVS。

盐酸法舒地尔[6]其化学名为盐酸六氢-1-[5-异喳琳磺胺]-1-氢-1，4-氯甲基苯并二氮 酮。它是一种新型异喳琳磺胺衍生物，具有明显的血管扩张作用。法舒地尔并联不稳定，在人体内代谢较快，半衰期仅约为25min，但其代谢产物同样具有血管扩张活性，且半衰期长达8h，具有长效机制。法舒地尔药理作用机制与钙离子拮抗剂不同，不是单纯阻断钙离子内流，而是作用于细胞内。它不仅能抑制细胞内钙离子活动，还能抑制MLCK和PKC等多个蛋白酶，即抑制血管平滑肌收缩最终阶段肌球蛋白轻链磷酸化和自由基的产生，使已经痉挛的血管平滑肌松弛起到扩张血管的作用[7,8]。脑脊液置换对于SAH有确切疗效，既能清除蛛网膜下腔的积血，缓解颅内高压，而且能够清除血细胞崩解后分解出多种血管活性因子及降解产物，改善脑内微环境，促进脑血管的自动调节机制恢复，预防和缓解CVS[9]。

本研究采用盐酸法舒地尔联合脑脊液置换的方法来治疗SAH后血管痉挛，能够大量清除使颅内各腔、室、池内血液，显著降低颅内压力，同时减轻和消除了血性脑脊液各种成分对脑组织的损害。该方法在细胞内调控血管顺应性的同时，加强细胞外微环境的调控，降低血管对各种血管收缩剂刺激的敏感性，稳定细胞膜的功能，促进脑血管的自动调节机制恢复，起到脑保护的作用，对解除CVS是有益的。

综上所述，盐酸法舒地尔联合脑脊液置换治疗SAH有一定的临床价值，尤其是对于防止出血后CVS疗效显著，该方法简单、安全、风险相对较小，适合临床进一步推广应用。

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