完善基本药物制度 促进临床合理用药

孟 锐，邹 萍，张师瑞

（黑龙江中医药大学药学院，黑龙江 哈尔滨 150040）

20世纪中期以来，世界各国医疗开支急剧上升。1975年，世界卫生组织（WHO）提出：“希望成员国以合理的费用选择和购买质量确切的与所在国健康需求相适应的基本药物”。1977年，WHO正式提出基本药物的概念，即能够满足大部分人口健康需要的药物[1]。1985年，在内罗毕会议上，WHO将基本药物的概念进行了扩展，将基本药物目录的遴选与治疗指南和处方集的制订与实施相结合，以促进临床合理用药。我国于1979年开始国家基本药物政策的制定工作。根据基本药物的遴选原则，基本药物是同类药物中综合比较后选出的最具有代表性的药物，是治疗某种病症的首选药，因此，推行基本药物制度是提高临床合理用药水平的有效手段。经过近30年的时间，我国基本药物制度已取得了一定的进展，但由于诸多原因仍存在很多不足，因此进一步完善我国的基本药物制度、促进临床合理用药是十分迫切的问题。

1 我国基本药物制度建立情况

1979年4月，卫生部、原国家医药管理局组织有关医药工作者成立了“国家基本药物遴选小组”[2]。1982年，我国正式颁布了第1版《国家基本药物目录》，随后在1998年、2000年、2002年和2004年对目录进行了调整。2009年4月，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》中明确指出：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，初步建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障社会公众安全用药。2009年8月，经过再次修订的《国家基本药物目录》正式颁布，该目录的品种数量大大减少，并继续坚持“中西药并重”的原则（见表1）。

表1 我国历版《国家基本药物目录》收载的药品情况

2 我国基本药物制度的不足之处

2.1 目录的权威性不够

由于我国药品品种过多，影响了临床医生对药物的选择，为此国家卫生行政部门专门设置了一些用药目录供临床医生选择，包括医疗保险目录、基本药物目录、公费药品目录等，并在各自的领域内通过报销手段强制执行。但多种目录并存，既浪费了资源，又影响了基本药物目录的权威性。笔者对基本药物目录和基本医疗保障药物报销目录进行比较后发现，所有的医保甲类药品都是国家基本药物，而乙类药品则有相当一部分不在基本药物的范围内。比如，青霉素类抗生素，《国家基本药物目录》收录有13种，医保目录收录17种（阿莫西林钠克拉维酸钾口服和注射剂算一种），多出的哌拉西林舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、美洛西林和替卡西林克拉维酸钾都是乙类目录药物。这种情况表明，已经制定的基本药物制度目前并未得到很好地执行，这对《国家基本药物目录》的权威性是一种伤害[3]。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出：“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录”，这使得公众容易将基本药物目录与基本医疗保障药物报销目录相混淆。

2.2 制度的推行困难

当前，有些部门对于推行基本药物制度的重要性认识不够，造成部门间各行其事。因而对于制度的推行、完善及宣传等工作尚无实质性进展，现行的《国家基本药物目录》对临床用药的指导作用有限。推行基本药物制度是一项惠及百姓的系统工程，没有法律保障而单纯依靠企业及医疗机构“自觉”去执行是行不通的。

2.3 药物的可及性差

在经济利益的驱动下，药品生产企业和医疗机构趋向于生产和使用高价、高利润的药品，从而导致价格合理、临床疗效好的基本药物供应短缺。一项“医院常用药品供应短缺现状”的调查研究显示，全国5个地区中，有200多种药品短缺，包括临床常用的廉价药和临床必需的小品种药[4]。此外，还存在不少中标药品生产企业以各种“理由”拒绝生产中标基本药物的现象。

3 基本药物制度与合理用药

3.1 基本药物制度与合理用药的关系

WHO运用专家论证法制定的发展中国家医疗机构门诊合理用药标准中，平均处方用药数为1.6～2.8种，抗生素使用率为20.0% ～26.8%，注射用药使用率为13.4% ～24.1%[5]。梁德雄等[6]采用机械随机抽样法，分别抽取某医院在基本药物及合理用药政策实施前（简称“干预前”）和实施1年后（简称“干预后”）每个月的门诊处方各50张，剔除自购药、中草药、预防接种等处方，实际抽取有效门诊处方共1217张，分析结果见表2。可见，政策干预后该院不合理用药现象在一定程度上得到了遏制。

3.2 对制度实施不力导致的不合理用药

由于对基本药物制度的宣传力度不够，使得公众对基本药物的认知度低，加上医务人员对基本药物制度不够重视、对基本药物制度的贯彻实施不力，影响了公众对基本药物的可获得性。同时，“以药养医”现象的普遍存在，使很多医务人员倾向于使用“高价药”、“大处方”，而对于安全有效、价格合理的基本药物则搁置一旁，这也是导致不合理用药的一个重要原因。

表2 某医院门诊合理用药情况分析

3.3 基本药物制度对于促进临床合理用药的意义

合理用药就是安全、有效、经济、适当地用药[7]。我国基本药物的遴选原则是：防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选。基本药物制度推行的成功与否与临床合理用药水平有着密切的关系。首先，基本药物制度的推行对临床合理用药有着重要的指导意义；其次，让基本药物的理念深入到医务工作者心中，可以促进其执行合理用药标准、规范处方行为；再次，合理用药的广泛开展还能促进基本药物制度的推行。

4 建议

4.1 进一步规范医生处方行为

要进一步规范临床医生的处方行为，使医务工作人员充分认识到基本药物的重要性，提高其对基本药物的认同和理解。可以让临床医生参与基本药物的遴选、组织培训、宣传资料的发放等工作。

4.2 加大政府的宏观调控

政府应制定配套措施，在生产、流通等各个环节保障基本药物的可获得性。目前市场上多剂型、一药多名的状况普遍存在，导致基本药物在临床使用中存在很多障碍，因此政府应加强对基本药物的剂型、规格和商品名的管理和监督。在流通环节中，应在确保质量和配送服务水平的前提下，进一步探索能降低基本药物价格的采购方式，防止企业恶性竞争，控制基本药物的价格。

4.3 加大基本药物制度的宣传力度

应加强基本药物制度的宣传力度，使公众认识到基本药物是同类药物中疗效、安全性、价格等多方面综合比较最具优势的药物，是临床上治疗某种病症的首选。同时，可结合我国国情，对基本药物的生产、经营企业予以适当的支持和鼓励，对于医疗机构则规定其基本药物的使用比例，保证基本药物的可获得性，从而改善临床中“大处方”等不合理用药现象。

[1]许晶晶，汤少梁.系统动力学方法应用于国家基本药物体系研究的探讨[J]. 中国药业，2009，18（18）：1-2.

[2]孙玉珠，宋金波.我国国家基本药物制度现状分析[J].中国药事，2008，22（9）：767.

[3]黄心宇，钱新峰，邵 蓉.浅议我国基本药物政策实施中存在的问题及其对策[J]. 国际医药卫生导报，2005（19）：65.

[4]李晓宏.经典廉价药，医院难找到（廉价药为何短缺）[N].人民日报，2006-03-29（11）.

[5]傅 卫，孙 奕，孙军安，等.农村乡镇卫生院合理用药及其管理措施分析[J]. 中国卫生经济，2004，23（6）：25-27.

[6]梁德雄，杜 红.上林县乔贤中心卫生院实行基本药物和合理用药情况分析[J]. 医学信息，2007，20（9）：1712.

[7]赵 贤，邵 蓉.强化基本药物政策法律地位，提高合理用药水平[J].中国药房，2006，17（2）：89.