生理盐水联合尿激酶治疗早期结核性渗出性胸膜炎的临床观察

姚 戈 ，袁 冶 ，肖 音 ，聂 琦 ，涂盛锦 ，张 红

（1.武汉市医疗救治中心，湖北武汉 430023；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北武汉 430022）

国内外对尿激酶治疗分房性、包裹性胸腔积液的研究较多，但笔者通过长期临床观察发现，尿激酶对分房性、包裹性胸腔积液的疗效有限，对已形成纤维板的包裹性积液几乎无效。因此，笔者对早期结核性渗出性胸膜炎尚未形成分房包裹病例给予生理盐水胸腔冲洗联合尿激酶胸腔注射干预治疗，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2002年7月～2008年7月住院患者187例，根据临床表现、胸部CT、胸腔B超、PPD实验、结核抗体、血沉、结核芯片、胸腔积液结核菌培养、胸腔积液检查、抗结核治疗有效等确诊为结核性胸膜炎。自起病到入院开始治疗时间≤2周，治疗前B超提示无分房、包裹性胸腔积液，肺内无结核活动病变，初治中等量以上积液的结核性渗出性胸膜炎。随机分为两组，治疗组94例，男64例，女30例；年龄14～52岁，平均32.2岁；病程4～14 d，平均10.2 d。对照组93例，男62例，女 31 例；年龄 15～50 岁，平均 30.9 岁；病程 5～14 d，平均 9.8 d。两组性别、年龄、病程及病情均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。两组患者入院均做肝肾功能、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板检查，严重肝肾功能不全及有出血倾向者不列为研究对象。

1.2 治疗方法

两组患者均给予3HRZS/6HR方案（H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、S链霉素）加激素（强的松30 mg/d，顿服，每周减量5 mg，总疗程6周），辅以肝泰乐0.2 g口服，tid，护肝。治疗组病例在B超定位下，取定位点为穿刺点，嘱患者取反坐位，常规消毒铺巾，局麻下行胸腔穿刺抽液术，缓慢抽尽胸腔积液，再用生理盐水反复冲洗胸腔，直至抽出胸腔积液肉眼外观接近生理盐水，最后用生理盐水20 ml加尿激酶20万U胸腔注射，注药后嘱患者转动身体让药物在胸腔内均匀分布，24 h后再在B超定位下缓慢抽尽胸腔积液，上述操作每周3次。对照组病例在B超定位下取定位点为穿刺点，嘱患者取反坐位，常规消毒铺巾，局麻下行传统胸腔穿刺抽液术，术毕不用生理盐水胸腔冲洗，亦不向胸腔内注射尿激酶，胸腔穿刺操作每周3次。

1.3 胸膜厚度测量

B超下显示液性暗区厚度＜0.5 cm（采用反坐位观察，取液性暗区最厚处测量），停止胸腔穿刺抽液。3个月后行CT检查，先行层厚10 mm的常规扫描，再选择胸膜最厚部位行层厚2 mm的薄层扫描，采用局部放大观察，测量胸膜厚度。9个月疗程完成后，再行CT检查，同样先行层厚10 mm的常规扫描，再选择胸膜最厚部位行层厚2 mm的薄层扫描，采用局部放大观察，测量胸膜厚度。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组胸腔积液完全吸收时间、胸膜厚度的比较

见表 1。

表1 两组治疗情况对比（）

表1 两组治疗情况对比（）

2.2 两组VC治疗前后的比较

治疗组和对照组接受治疗前肺活量（VC）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗9个月后VC比较，有显著性差异（P＜0.01）。 见表 2。

表2 治疗组和对照组VC治疗前后的比较（，ml）

表2 治疗组和对照组VC治疗前后的比较（，ml）

2.3 两组胸腔积液沉渣结核菌培养阳性率的比较

治疗组胸腔积液沉渣结核菌培养阳性率42.55%，对照组胸腔积液沉渣结核菌培养阳性率27.96%（χ2=4.36，P＜0.05）。见表3。

表3 治疗组和对照组胸腔积液沉渣结核菌培养阳性率的比较[n（%）]

2.4 不良反应

治疗组有5例注药后出现一过性低热；2例注药后自感胸部不适或轻微胸痛，未处理，自行缓解；2例胸腔积液由草黄色变为淡红色，此外未见其他不良反应。治疗组患者治疗前后出凝血时间、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

结核性胸膜炎目前发病率较高，如果治疗不当，将会形成胸膜增厚，进而影响肺功能，约54%的结核性胸膜炎患者出现弥漫性胸膜增厚，而胸膜增厚是影响肺功能的独特危险因素[1]。国内外对尿激酶治疗分房性、包裹性胸腔积液的研究较多，但笔者通过长期临床观察发现，尿激酶对分房性、包裹性胸腔积液的疗效有限，对已形成纤维板的包裹性积液，几乎无效。有文献报道，胸腔积液形成不超过6周、胸膜未发生广泛粘连，分隔时效果较好[2]。从理论上讲，显然是沉积于胸膜的纤维蛋白尚未发生纤维化时效果才可能较好。因此，笔者对早期结核性渗出性胸膜炎，尚未形成分房、包裹病例，给予生理盐水胸腔冲洗联合尿激酶胸腔注射干预，取得了满意疗效。

结核性渗出性胸膜炎由结核菌及其代谢产物刺激胸膜引起，由于胸膜充血肿胀，毛细血管通透性增高，渗液增多，加上胸膜上皮细胞变性或纤维化，影响了胸腔渗液的吸收，形成胸腔积液[3-4]。胸液中含有大量的纤维蛋白，如果治疗不及时，胸液中的纤维蛋白将沉积于胸膜，形成“纤维素苔”，纤维蛋白进而充当炎症细胞的趋化物，引发成纤维细胞的黏附和增殖，产生胶原蛋白和黏多糖等，使胸膜发生纤维化增殖，导致胸膜增厚、粘连甚至包裹性积液。以上病理过程说明胸液中的纤维蛋白是胸膜发生纤维化，形成增厚、粘连的物质基础。丁东等[5]认为，纤维蛋白在胸膜肥厚、粘连的过程中起到始动和加剧的作用，没有纤维蛋白，就没有胸膜纤维化增殖的物质基础，能够降解纤维蛋白的药物必然能够减轻胸膜纤维化增殖，尿激酶是纤溶酶原激活物，它通过激活纤溶酶原使之转变为纤溶酶，从而降解纤维蛋白。1989年Moulton等[6]首次用尿激酶治疗胸腔积液。文献报道，胸膜腔内注入尿激酶后胸腔积液中的纤溶酶活性显著增强，纤维蛋白降解产物显著增多，显示纤溶活动确实增加[7]。

生理盐水胸腔内冲洗可使胸腔积液稀释，纤维蛋白、胶原蛋白、黏多糖、各种细菌、坏死物质、毒素及炎性介质等浓度下降，纤维蛋白不易沉积和机化，减少炎症反应及对胸膜的局部刺激，达到预防纤维膜形成和胸膜粘连的作用，有利于积液的吸收和抽吸。生理盐水胸腔冲洗后再注入尿激酶可使尿激酶更好地发挥其溶解纤维蛋白的作用。本组资料显示，治疗组积液完全吸收时间较对照组缩短，胸膜增厚程度较对照组轻，肺功能恢复程度优于对照组。治疗组胸腔积液离心后取沉渣行结核菌培养，阳性率高于对照组。考虑这是由于尿激酶激活纤溶酶原转变成纤溶酶，水解纤维蛋白，从而使包裹在其中的结核菌释放到胸腔积液中，从而提高了检出率，为临床医师回顾性诊断提供了有力的证据。此方法简单，疗效明显，药品价格低廉，值得临床推广应用。

[1]Epler GR,Mcloud TC,Gaensler EA,et al.Prevalence and incidence of benign asbestos hydrothorax in a working population[J].JAMA,1982,24:617-622.

[2]Pollack JS,Passik CS.Intrapleural urokinase in the treatment of loculated pleural effusions[J].Chear,1994,105(6):868-873.

[3]穆魁津,何权瀛.胸膜疾病[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994:97-99.

[4]李博涛,王丹,邹翠杰.尿激酶胸腔内注入治疗结核性胸膜炎68例临床体会[J].中国当代医药,2009,16(11):94.

[5]丁东,邓群益,张怀岭,等.胸膜腔内注入尿激酶预防结核性渗出性胸膜炎所致胸膜增厚和包裹性积液的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):32-34.

[6]Moulton JS,Moore PT,Mencini PA.Treatment of loculated pleural effusions with transcatheter intracavitary urokinase[J].Am J Roentgenol,1989,153(5):941-945.

[7]Bouros D,Schiza S,Patsourakis G,et al.Intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneymonic effusions[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,155(2):294-295.