房内差异性传导致 P波逆转 1例

曾 莲 孙妍彦

患者女性,60岁。因反复咳喘 40余年,再发加重半月入院。查体:体温 35.6℃,呼吸 34次/分,脉搏 102次/分,血压130/90mmHg。心率 102次/分,律不齐,可闻奔马律。发育正常,消廋,急性病容,端坐位,口唇紫绀,桶状胸,心前区隆起,心界双侧扩大。心脏彩超示:二尖瓣关闭不全(轻度),主动脉关闭不全(中度),左心功能减低。心肌酶示:AST 104,CK 218U/L,CK-MB 73 U/L,LDH 600 U/L,均升高。心电图(图1)示:P波形态多变,P-P间距 0.68～ 0.72s,P′1、P′2为提前出现的房性 早搏 ,P1、3、4、6、7形 态倒 置 ,P2呈 双向 ,正 常窦性P波呈双峰状。心电图诊断:①窦性心律;②房性早搏;③房内差异性传导致P波极性逆转。

图1 房内差异性传导致 P波极性逆转

讨论 房内差异性传导(AAC)是指在房性、房室交接性和室性早搏或并行心律之后,紧跟着一个或连续数个窦性心动的P波形态异常[1]。通常情况下只影响早搏后的第一个窦性P波,少数情况下可影响早搏后的 2个或 2个以上的窦性P波,但常以第一个窦性 P波变形最明显,以后逐搏减轻直至恢复正常窦性P波。房内差异性传导机制尚不明确。常见于器质性心脏病,可能与心房肌缺血、缺氧或压力增高有关。有人认为房内差异性传导系早搏在结间束内造成隐匿性激动,使三条结间束的“兴奋 -不应”之协同性遭到破坏。窦性冲动沿三条结间束下传时遇到不同的心房肌应激状态,造成传递冲动至心房的时序发生变化,心房各部位的除极程序改变,就形成不同的P波外形,房内差异性传导呈现为与窦性 P波时极性相反,一般与后结间束的传导有关[2]。本图P波极性逆转均出现在期前收缩的第一次或数次窦性心搏,有逐波改善的情况,需与“窦 -房、窦 -交”游走性心律相鉴别。本图倒置 P波位于窦性序列,且 P-R间期基本固定,因此符合房内差异性传导致P波逆转的诊断。

1 夏宏器,邓开伯.心律失常的临床分析与决策.北京:中国协和医科大学出版社,2001,10:263～265

2 龚仁泰,方炳森.心电图专题讲解.合肥:安徽科学技术出版社,2005.5:57～58