宫腔镜治疗异常子宫出血66例分析

孙爱密 (浙江三门县人民医院 317100)

2005年1月至2008年6月我院为异常子宫出血66例行宫腔镜电切术，均取得了满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 此期收治因异常子宫出血行经宫颈子宫肌瘤切除(TCRM)及子宫内膜切除(TCRE)或同时伴肌瘤、息肉切除(TCRP)共66例，年龄25～53岁，平均46.2岁，均已婚。患病时间1～5年。术前均常规用宫腔镜联合B超检查，并行子宫内膜病理学检查，排除恶性病变，确定手术方案。术前诊断功能性子宫出血(功血)42例(63.6%)；子宫内膜息肉5例(7.6%)；黏膜下子宫肌瘤19例(28.8%)，按国际宫腔镜培训中心提出的分类标准[1]，0型(有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展)10例，Ⅰ型（无蒂，向肌层扩展＜50%)5例，Ⅱ型(无蒂，向肌层扩展＞50%)2例，另外2例为多发性黏膜下肌瘤。内膜切除42例(63.6%)，内膜并息肉切除3例(4.5%)，内膜息肉切除2例(3.0%)，黏膜下子宫肌瘤电切17例(25.8%)，肌瘤并内膜切除2例(3.0%)。切除组织称重送病理检查。术后随诊3个月以上。

1.2 手术指征 66例患者均有月经量过多或月经紊乱所导致的失血性贫血，有的伴不孕。同时符合以下各项：①保守治疗无效又不愿切除子宫或有严重内科并发症不能耐受手术者；②子宫≤12cm；③黏膜下肌瘤，且直径≤5cm；④无生殖器官恶性肿瘤；⑤行内膜切除术者无生育要求，年龄40岁以上。

1.3 术前准备 术前常规行血、尿、白带常规，血糖、肝肾功能、电解质、心电图及X线胸片等检查，充分了解患者心、肺、肝、肾等脏器功能，妇科检查排除生殖道炎症。术前常规各项检查排除手术禁忌证。对严重贫血可输入浓缩红细胞，使其血红蛋白达80g/L以上。手术日期选择在月经干净后3～7d进行。手术前3天每日聚维酮碘(碘附)阴道消毒1次，手术前12小时插宫颈扩张棒，或术前2小时阴道放置米索前列醇400μg，有利于术中宫颈扩张。术前6小时禁食。

1.4 手术方法 手术器械采用宫腔镜双极气化电切系统，设置电切功率50～80W，电凝功率30～50W，以及持续灌流式宫腔镜及配套光源系统和膨宫仪，膨宫灌注压力为18～20kPa，吸引负压为50mmHg，膨宫介质为5%葡萄糖注射液。取截石位，硬膜外麻醉或静脉麻醉，手术全过程在B超监视下进行，宫颈扩张至11～12mm，置入电切镜，首先观察宫内病变。子宫内膜切除术：术前用8号吸头彻底吸宫，使内膜薄化，再切除宫体内膜及其下方2～3mm肌层，接近宫颈内口逐渐抬起镜体，使切除组织逐渐变薄，均终止在宫颈内口稍下方，切除条状组织同镜体一同出宫腔，减少进宫腔钳夹组织次数，缩短手术时间，在切除内膜过程中如见有活动出血的血管，及时电凝止血。子宫内膜息肉切除：自其基底部切除息肉，要求切除基底层以减少复发；黏膜下子宫肌瘤切除术：0类黏膜下肌瘤切断蒂后卵圆钳钳出；Ⅰ、Ⅱ类肌瘤切除突出宫腔内部分后，静脉滴注缩宫素10U，使宫壁内的部分瘤体挤入宫腔内继续切削，只需切除凸向宫腔的部分，不要求完全切净肌瘤以防子宫穿孔。切除组织称重后送病理检查。出现活动性出血时用弯盘收集，测量其容积(ml)，估算出血量。

1.5 疗效判定标准 随访3～12个月，内容包括：询问月经周期、月经量，了解患者月经恢复、贫血纠正及受孕情况；阴道B超检查了解子宫内膜及子宫肌瘤情况；宫腔镜检查，进行疗效评判。治愈：黏膜下肌瘤及息肉，术后月经量减少或正常，月经周期正常；功血，术后无月经或月经稀少。有效：黏膜下肌瘤及息肉，月经量较术前减少，周期缩短；功血，术后月经量正常或较术前减少。无效：术后3个月阴道持续流血或血量过多。

2 结果

2.1 三种疾病术中、术后并发症情况 没有1例发生子宫穿孔。功血42例中，出血≥400ml 1例(2.4%)，体温37.5～38.5℃ 2例(4.8%)，轻度水中毒1例(2.4%)；黏膜下肌瘤19例中，出血≥400ml 1例(1/19)，体温37.5～38.5℃ 2例(2/19)，轻度水中毒2例(2/19)；子宫内膜息肉患者术中、术后均未见上述并发症。

2.2 手术及术后情况 66例均顺利完成手术。子宫最小如正常大，最大如孕10周，平均如孕6周＋。宫腔最短6.5cm，最长11.5cm，平均8.9cm。手术时间9～70min，平均38min。切除组织重量TCRE(TCRE＋TCRP)4～11g，平均6.3g。TCRM(TCRM＋TCRE)3～47g。所有患者白细胞计数及分类均在正常范围，此后逐渐降至正常。住院时间最短2d，最长5d，平均住院(4.5±2.4)d。

2.3 术后病理诊断 子宫内膜增生过长32例(48.5%)，增生期子宫内膜5例(7.6%)，内膜增生3例(4.5%)，分泌期子宫内膜2例(3.0%)；内膜息肉5例(7.6%)；子宫平滑肌瘤19例(28.8%)。

2.4 随访 TCRE术后1个月及3个月用扩张器扩张宫颈至6号，全部顺利扩入，无粘连发生。TCRM、TCRP术后3个月行宫腔镜检查，宫腔形态正常，无占位性病变。行TCRM 术患者中有不孕史的2例，分别于术后第4、5个月怀孕，随访期间无异常。综合疗效见表1。

表1 三种疾病术后6个月综合疗效 [例（%）]

3 讨论

3.1 宫腔镜电切术的临床价值 既往宫腔内良性疾病反复诊刮及药物等保守治疗无效者，只能行子宫切除治疗，而宫腔镜电切术治疗则让患者多了选择。对年轻患者，宫腔镜电切术不损伤卵巢功能，且能保留子宫，维持子宫的生理功能，有利于患者的身心健康和家庭的稳定；为有不孕史患者增加了受孕机会，并大大减少了日后的剖宫产率；对年老、有内科并发症、不能耐受长时间开腹手术者，采用此种治疗方法，手术风险减少，术后并发症发生率低，手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美，甚至更好。本组资料中66例患者均手术顺利，出血少，无严重并发症发生，临床疗效好。因其具有不开腹、创伤小、术后恢复快、手术并发症少、疗效高、并保留了子宫等优点，易被患者接受。

3.2 手术适应证 宫腔镜电切术只适用于宫腔内良性病变。顽固性功血、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤最适合宫腔镜电切术。一般认为，0型黏膜下肌瘤电切的效果最好，残存的肌瘤是影响疗效及复发的因素。本组资料中黏膜下子宫肌瘤有效率(84.2%)，这与黏膜下肌瘤类型有关，3例无效者中2例为II型黏膜下肌瘤，1例为多发性黏膜下肌瘤。因此，对于黏膜下子宫肌瘤，手术指征应严格控制在0型及I型。

3.3 手术并发症 宫腔镜电切术的主要并发症有子宫穿孔、出血、低钠血症、水中毒、感染等。因子宫角肌层薄(0.5cm)，在子宫角和子宫峡部肌壁较薄弱处电切易穿孔，有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、肠管等邻近器官。术中大出血主要是术中电切过深，达到子宫内膜表面下5～6mm，伤及子宫肌层血管所致[2]；如果手术时间长，术中开放的内膜和肌层长时间暴露在膨宫介质中，可造成大量灌注液被吸收进入血液循环而导致低钠和水中毒，严重者可致死。其预防方法是：①在子宫角和子宫峡部肌壁较薄弱处电切易穿孔，术时须高度谨慎。内膜切除术前行吸宫术，使内膜变薄，有利于手术操作，掌握子宫内膜的切除深度，是保证手术成功的关键。黏膜下肌瘤要严格控制在0类、I类及直径≤5cm者。有人认为，目前宫腔镜下电切割术是治疗直径小于5cm的子宫黏膜下肌瘤的金标准

[3]。控制宫腔内压和灌注液量，手术时间建议控制在1小时以内，术中严格监测注入和回收的液体量，如回收的液体量与注入量相差1500ml以上应中止手术。②术中严格遵循无菌原则，术后抗生素应用预防感染。③术中全程B超监测。术中充盈的膀胱和宫腔内的膨宫液形成两项对比，可清楚显示宫腔方向、宫腔占位性病变和子宫壁厚度，电切时的高热使基底组织脱水、皱缩、凝固、切割面出现强回声光带，可提示切割范围及深度，防止漏切和子宫穿孔，对手术有导向作用，且费用低，无创伤，可最大限度代替腹腔镜监测[4]。本组3例出现神经系统症状，即头痛、恶心、呕吐、烦躁，用呋塞米(速尿)20mg，症状逐渐消失，诊断为轻度水中毒，系因手术时间超过了60min或电凝止血时间较长，液体吸收过多所导致。本组术后体温升高4例，24h后体温恢复正常，也与膨宫液吸收有关，并非感染。因此，此手术应严格掌握手术适应证，术前做好充分准备，术中熟练手术操作，减少手术时间，采用B超全程监护，术后严密观察及随访，可避免并发症的发生，提高宫腔镜治疗异常子宫出血的疗效。

[1]夏恩兰. 宫腔镜学及图谱［M］.郑州:河南科学技术出版社，2003：198.

[2]夏恩兰，Wong F，李自新.妇科内镜学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：112-181.

[3]Maher P.Endoscopic management of fibromyomata[J].Rev Gynaecol Pract,2003,3:41-45.

[4]董建春，马秋艳，王晓雷，等.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤173例临床效果分析[J].中国内镜杂志，2002，8：1-4.