财政分权、转移支付与地区公共卫生服务均等化实证研究

李齐云 刘小勇



财政分权、转移支付与地区公共卫生服务均等化实证研究

李齐云 刘小勇

财政分权； 转移支付； 公共卫生服务； 均等化

一、引 言

改革开放30多年来，中国经济增长取得了举世瞩目的成就，人民生活水平得到了极大提高，但与此同时，地区间发展的不平衡问题也越来越凸显，地区间的发展差距体现在社会经济的诸多方面，从2003年的全国各省人类发展指数来看，最高的上海为0.909，最低的西藏为0.586，上海是西藏的1.55倍。如何在经济发展中同时兼顾“效率”和“公平”，已成为中国政府在制定发展规划时最关心的问题。中国地区间发展的不平衡引起了众多社会经济学者的关注，经济学家们运用基尼系数、泰尔指数等统计指标对地区经济增长差距从各个角度进行了探讨，并对引起经济增长差距的原因进行了深入细致的分析。都阳和王美艳(2004)的研究发现人力资本投资能够促进增长，对健康投资方向的变化会对经济增长有不同的影响，每千人医生数的增加对经济增长具有正的影响，由此得出结论，如果人力资本差距始终存在，贫困地区摆脱贫困“陷阱”，缩小增长差距将极其困难。因此，从理论上说，缩小地区间人力资本差距，将有利于缩小地区间经济发展水平的差距，从而实现地区经济的协调发展。

关于中国公共卫生服务的研究基本已经达成了两个共识：一是中国政府的公共卫生服务投入严重不足；二是中国公共卫生服务地区间、城乡间存在巨大差距。对于政府公共卫生服务投入不足的原因，部分学者将其归结为医疗卫生体制的市场化导向改革以及现有政府财政体制下政府间资源配置和事权配置的不合理。对于中国地区间公共卫生服务差距的原因的探讨，仍然没有得出统一的结论。党的十七大报告中明确提出“缩小区域发展差距，必须注重实现基本公共服务均等化，引导生产要素跨区域流动。”公共卫生服务均等化研究，又是我国和谐社会发展迫切需要解决的问题。虽然学者们没有就地区公共卫生服务差距原因形成共识，但却普遍认为政府在公共卫生服务均等化中应发挥积极作用，财政资源的配置应更多投向公共卫生、教育等关系国计民生的领域，而转移支付将在其中发挥重要作用。

对于卫生部门财政分权,国际上有不同的意见。一种意见认为财政分权可以促进和提高地方政府对卫生的关注和投入水平,而另一种意见则认为卫生部门财政分权导致了不公平的卫生筹资和利用*孟庆跃：《财政分权和公共卫生服务：山东省四县区结核病控制筹资分析》，《卫生经济研究》2003年第10期。。因此，从实证的角度检验现有财政分权和转移支付对公共卫生服务供给和均等化的影响便显得尤为必要。

二、相关文献回顾

西方主流财政分权理论认为，财政分权会提高社会福利总水平，其依据主要是公共选择理论的用手投票机制和蒂布特发展的以足投票机制。“用手投票”机制，即选举约束机制，通过居民选举产生的地方政府具有信息上的优势和激励来了解和满足当地公众的需求；“以足投票”机制，即不同的政府根据地方居民的偏好提供不同税收水平和公共产品组合，在人力资本和社会资源充分流动情况下，居民也可以根据自己的偏好来选择不同的地方政府，从而选择相应的税收水平和公共产品组合。在上述两种机制作用下，财政分权会促使地方政府更多地考虑本地居民的偏好，不断采取措施提高公共服务供给效率，从而改善社会福利总水平。

但是，从中国的实际来看，“用手投票”和“以足投票”机制并不适用，这源于中国特殊的财政分权体制和政治体制。中国财政分权制度是建立在中央与上级政府委任制的框架基础上的。这种体制在一定程度上限制了地方政府对当地居民需求的重视程度。同时，“以足投票”的人口跨区域迁移，尤其对缺少劳动技能的农村劳动力来说，是比较困难的，且当前中国的人口迁移在绝大多数情况下并不能改变户口身份。事实上，对进城打工的农村劳动力来说，他们没有被认为是合法的城市居民，也没有享受到与城市居民同样的义务教育、医疗卫生等公共产品，他们依然是流出地的农民身份。因此，西方的“用脚投票”机制在中国并不存在，中国也没有出现通过居民与地方政府的双向选择而在地理空间上进行类聚的由多个俱乐部式的地方社区组成的社会，一般说来，居民对公共产品的偏好和需求并不在地方政府的优先考虑范围内*乔宝云：《中国财政分权与小学义务教育》，《中国社会科学》2005年第6期。。

从实证的角度看，Habibi等(2001)发现西方国家的财政分权与地区竞争有利于提高诸如教育、卫生、社会保障等公共产品的产出水平，如美国和部分发展中国家的经验都支持了这一结论。部分学者对我国省际公共卫生服务差异进行了测度，黄小平和方齐云(2008)运用泰尔指数测度了财政卫生支出的地区差距，认为中国财政卫生支出的总体差距自2000年以来呈现下降的趋势，且东部、中部、西部和全国的财政卫生支出差距均有缩小。同时，对总体差距分解发现，总体差异主要来源于地带内部的差异，地带间的差异只构成总体差异的一小部分。杨宜勇和刘永涛(2008)筛选了一系列描述公共卫生和基本医疗服务均等化研究的指标，包括人均预期寿命、婴儿死亡率、人均卫生经费、每千人公共卫生机构床位数、每千人公共卫生人员数等，并运用变异系数和偏离度统计指标对这些指标进行了测度，发现各地区公共卫生和基本医疗服务差距较大，其中公共卫生服务差距表现出三个特征：一是经济发达地区好于经济落后地区；二是北方地区(特别是东北地区)要好于南方地区；三是西南边陲地区公共卫生服务较为落后。他们认为，在现有财政体制下，区域间转移支付的问题将极大地影响到各地区公共卫生和基本医疗服务的均等化水平，因此，应明晰中央和地方政府事权，完善转移支付制度。

从以上文献可以看出，这些文献都没有研究地区公共卫生服务差距产生的原因，基于此，本文将实证检验财政分权对公共卫生服务供给和地区差距的影响程度和方向，以弥补现有文献的不足。

三、公共卫生服务区域差距统计描述

(一)公共卫生服务指标和差距度量方法

关于公共卫生服务的测量有很多指标，本文选取投入、可及性产出和健康类产出三类指标，具体指标如表1。

表1 公共卫生服务主要指标

关于差距的测度指标很多，本文主要选举了变异系数、差异指数和偏离度3个指标。变异系数的计算为标准差除以均值；差异指数的计算方式为首先用各省的指标数减去该指标总体水平(各省的平均水平作为总体水平)，然后取各省的差值的绝对数并进行平均，再用这个数除以总体水平，差异指数是一种修正的变异系数；偏离度，各省公共卫生服务与全国平均的差距，为负表示低于全国平均水平，为正表示高于全国平均水平。

(二)公共卫生投入地区差异性分析

图1 各地区人均政府预算内卫生经费支出情况

图2 19972006年人均政府预算内卫生经费支出差异程度

年份人均预算内卫生经费变异系数差异指数卫生经费占财政支出比重变异系数差异指数卫生经费占GDP比重变异系数差异指数19970．800．520．140．110．690．4019980．860．540．160．120．670．4019990．910．560．180．140．680．4020000．910．560．190．150．690．4320010．850．560．330．200．680．4720020．830．550．190．160．710．4420030．840．530．190．140．640．4120040．850．560．190．150．710．4320050．800．530．210．160．690．4520060．790．500．200．140．640．43

(三)可及性公共卫生产出差异性分析

1.各地区公共卫生机构床位数差异性分析

本文采用医院卫生院床位数刻画公共卫生机构床位数。各地区每万人拥有医院卫生院床位数2006年最高的是北京，为49.71张，最低的是贵州，为16.66张，北京是贵州的2.99倍，相差较为悬殊。

图3 19972006年各地区每万人医院卫生院床位数

从每万人拥有医院卫生院床位数偏离度来看，各省份1997年和2006年与全国平均水平相对位置比较稳定，只有山东、江苏、浙江和宁夏由低于全国平均水平转化为高于全国平均水平，而福建和海南则发生了相反的变化，由高于全国平均水平转而成为低于全国平均水平，而这两个地区都属于东部沿海经济相对较为发达的省份。从偏离度的程度来看，2006年比1997年有所减缓，从一个侧面反映了各地区每万人拥有医院卫生院床位数差距的缩小。

图4 各地区每万人医院卫生院床位数偏离度

图5 19972006年每万人医院卫生院床位数差异程度

2.各地区公共卫生机构人员数差异分析

2006年各地区每万人拥有卫生机构人员数最多的是北京，其次是上海，天津和辽宁分别排第三和第四，而这些省份一个比较鲜明的特点就是经济发展水平都相对较高；经济发展程度较高的江苏和广东则排名居中，福建排名较后；贵州、云南和江西则是排名最后的三个省份。北京2006年每万人拥有卫生机构人员为105.17人，比1997年的134.68减少了29.51人；最低的贵州2006年每万人拥有卫生机构人员数为25.46人，比1997年的28.28人减少了2.82人，2006年最高的北京是最低的贵州4.13倍，而1997年这一数据为4.76倍，说明差距有所缩小。

图6 19972006年各地区每万人卫生机构人员数

图6表明大部分地区2006年每万人拥有卫生机构人员数相对1997年有所减少，这与政府对公共卫生服务投入不足有关，根据有关资料分析发现，各地区财政支出中投向公共卫生支出的卫生经费支出呈现下降的态势，表现在可及性服务产出上，便是各地区每万人拥有的卫生机构人员数的减少。

图7 各地区每万人卫生机构人员数偏离度

从每万人拥有卫生机构人员数的偏离度来看，超过全国平均水平的地区2006年与全国平均水平的距离有所降低，而低于全国平均水平的地区也有所缩小，表现在地区差距上则是整体差距的缩小。但是，1997年低于全国平均水平的地区，在2006年除了广东和浙江转为高于全国平均水平之外，其他地区仍然没有摆脱低于全国平均水平的状态。

图8 19972006各地区每万人卫生机构人员数差异程度

从变异系数和差异指数来看，每万人拥有卫生机构人员数的地区差距整体上表现出和每万人拥有医院卫生院床位数差异一样的变动趋势，都呈现出下降的趋势，1997年变异系数为0.45，2006年为0.34，下降了0.11， 1997年差异指数为0.32，2006年为0.23，下降了0.09，差异指数衡量的差距缩小程度小于变异系数衡量的地区差距缩小程度。

(四)健康性公共卫生产出差异性分析

人均预期寿命是衡量健康的很好指标，但是囿于人均预期寿命只有几次人口普查的数据，本文采用粗死亡率指标来衡量健康性公共卫生产出。之所以选择这一测度指标，不仅是因为死亡排除了所有健康的概念，还因为粗死亡率是最容易获得而且使用最准确的健康统计指标(Kindig 1997)。虽然，由于不同的人群和不同的时期，人口年龄的分布是不同的，而且年龄是影响居民死亡的一个最重要的特征，使得在比较不同人群的差异时，或比较不同时期差异时，粗死亡率并不是一个合适的指标，但考虑到数据可获得性问题，本文仍然采用粗死亡率来测度居民健康状况。

图9 19972006年各地区粗死亡率

图9反映了1997和2006年各地区粗死亡率水平，从中可以看出各地区的差距并不是很大，而且变化比较平缓，相对1997年，大部分地区2006年的粗死亡率都有一定的下降，表现出各地区的健康水平在过去10年间有所提高。

从图10可以看出，无论是变异系数还是差异指数衡量的差异程度都比较小，说明地区间粗死亡率的差异程度并不是很高，但是从变动趋势来看，呈现出较强的波动，相对1997年的差距，2006年仍有所提高，说明地区间健康差距有进一步拉大的倾向。

图1 019972006粗死亡率差异程度

四、实证分析

(一)基本计量模型

本文基本实证计量模型为：

f(drit，ews，ebed，erywsjg)=α+β1fdit+β2transferit+β3xit+ζit其中，被解释变量为：dr，粗死亡率；ews，人均政府预算内卫生经费支出偏离度；ebed，每万人拥有医院卫生院床位数偏离度；erywsjg，每万人拥有卫生机构人员数偏离度。

财政分权度fd的度量。财政分权度的衡量历来是研究财政分权的一个难点，关于中国财政分权的度量更是仁者见仁，智者见智，并没有统一的指标，本文共构建了七个财政分权的度量指标，涉及财政支出、税收、人均财政收入、财政收入和财政自给率等方面。与其他文献不同的是，本文在现有财政分权指标基础上，构建了两个新的财政分权指标，即税收分权指标和财政收入分权指标。其中财政支出分权指标包括：fde，人均预算内财政支出分权指标，fdte，人均预算内外财政支出分权指标；税收分权指标fdtax，本级税收收入占全部税收收入比重；人均财政收入分权指标包括：fdr，人均预算内收入分权指标，fdtr，人均预算内外财政收入分权指标；财政收入分权指标fdreve，本级财政收入占本级财政总收入比重；fdss为财政自给率分权指标。

财政转移支付指标transfer。中国目前的财政转移支付包括税收返还、财力性转移支付、专项转移支付和国债补助等，本文考察全部财政转移支付对地区公共卫生服务和均等化的影响，具体指标为各地区获得的人均转移支付。

X为其他控制变量，包括：rjgdp，人均GDP，反映地区发展水平对公共卫生服务及均等化的影响；soep，各地区非国有工业企业总产值占全部工业企业总产值比重，反映各地区市场化进程；Urban，各地区城镇从业人员比重，衡量地区城镇化进程；edu，各地区高等院校在校生数占总人口比重，反映各地区教育水平，也可以从一个侧面替代地区民主水平；fdi，各地区实际利用外商直接投资占GDP比重，刻画各地区为了竞争FDI而对政府公共服务支出和公共服务均等化的影响，从一个侧面反映地方政府竞争，extre，预算外财政支出占财政支出比重，反映财政纪律和财政分配秩序；rjws，人均预算内卫生经费支出。

(二)财政分权、转移支付对地区健康性产出影响实证分析

表3为财政分权、转移支付对地区粗死亡率回归结果，其中各回归方程均在5%水平下拒绝随机效应，故选择固定效应模型更合适。从表3的估计结果可以看出：

1.财政支出分权、人均财政收入分权与粗死亡率正相关，且在统计上显著。以人均财政支出和人均财政收入衡量的财政分权并没有提高本地居民的健康状况，经典财政分权理论所认为的分权会使地方政府更加关注本地居民的需求，提高本地公共福利水平并没有得到体现。

2.税收分权、财政收入分权与粗死亡率负相关，其中税收分权不显著，而财政收入分权在10%水平下显著。财政自给率衡量的财政分权则与粗死亡率不显著正相关。

3.财政转移支付与粗死亡率负相关，在回归方程(1)(2)(5)中显著，其他回归方程中则变得不显著。说明各地区获得的人均转移支付数量的增加，在一定程度上降低了各地区粗死亡率，提高了居民健康水平。

4.从其他变量的影响来看，人均GDP与粗死亡率不显著负相关，人均卫生支出与粗死亡率在统计上关系不显著，人均卫生支出的增加并没有改善地区居民健康状况，这反映了人均卫生支出可能存在无效性。教育水平对粗死亡率的影响也不显著。

表3 财政分权、转移支付对地区粗死亡率影响实证结果

括号内为t值和z值， ***，**，*分别表示1%、5%和10%水平下显著。

(三)财政分权、转移支付对人均卫生经费支出均等化影响

表4反映的是财政分权、转移支付对人均卫生经费支出均等化影响的实证分析，从表4可以看出：

1.除税收分权指标外，其他财政分权指标均与预算内人均卫生经费偏离度正相关，且统计上显著，财政分权加大了地区人均卫生经费支出的差距。

2.财政转移支付与人均预算内卫生经费支出偏离度正相关，除回归方程(1)和(2)外，均在5%水平下显著，现有财政转移支付非但没有缩小地区人均卫生经费支出差距，反而拉大了地区间公共卫生投入的差距，另一个可能的原因就是人均卫生经费支出高的地区反而获得了更多的财政转移支付。

3.人均GDP与人均预算内卫生经费支出偏离度负相关，且在统计上显著，说明经济发展水平的提高会有利于缩小地区间公共卫生投入的不均等程度。

4.教育水平和民主水平加剧了地区人均卫生经费支出的差距，而财政纪律和秩序的加强反而扩大了地区人均预算内经费支出的差距，而FDI、城镇化和市场化改革则与人均卫生经费支出偏离度无显著影响。

表4 财政分权、转移支付对人均卫生经费支出均等化影响实证结果

括号内为t值和z值，***，**，*分别表示1%、5%和10%水平下显著。

(四)财政分权、转移支付对每万人医院卫生院床位数均等化影响

从表5的估计结果可以看出：

1.财政分权对医院卫生院床位数均等化效果的影响，同人均预算内卫生经费支出一致，财政分权显著扩大了地区间医院卫生院床位数差距。

2.与人均卫生预算内经费支出不同的是，财政转移支付缩小了地区间医院卫生院床位数差距，中央政府的财政转移支付在一定程度上有利于缩小地区间公共卫生服务的可及性差距。

3.市场化程度、FDI与医院卫生院床位数差距显著正相关，市场化程度和FDI占GDP比重的提高扩大了地区间医院卫生院床位数差距。

4.经济发展水平、城镇化水平、教育水平和财政秩序与纪律对医院卫生院床位数均等化无显著影响，其中经济发展水平和城镇化水平的影响不显著为负，说明在一定程度上缩小了地区间每万人享有的医院卫生院床位数差距。

表5 财政分权、转移支付对每万人医院卫生院床位数均等化影响实证结果

括号内为t值和z值，***，**，*分别表示1%、5%和10%水平下显著。

(五)财政分权、转移支付对每万人卫生机构人员数均等化影响分析

从表6的估计结果可以看出：

1.财政支出分权扩大了地区每万人拥有卫生机构人员数差距程度，而收入分权以及自给率衡量的财政分权则显著缩小了地区间每万人拥有卫生机构人员数的差距程度。

2.与每万人拥有医院卫生院床位数的估计结果一致，财政转移支付显著缩小了地区间每万人拥有卫生机构人员数的差距程度，说明财政转移支付确实在缩小地区公共服务可及性上具有一定效果。

3.市场化程度、FDI与卫生机构人员数差距显著正相关，市场化程度和FDI占GDP比重的提高扩大了地区间卫生机构人员数差距，这表明市场化改革程度越深的地区，人才的吸引力可能越强，同时FDI占GDP比重越大，反映一地区外资企业更多，待遇可能更高，也有利于人才的流入。

4.教育水平与每万人拥有卫生机构人员数偏离度显著负相关，人均GDP和城镇化不显著负相关，而预算外支出占预算内支出比重的提高显著缩小了地区间卫生机构人员数的差距，这与医院卫生院床位数差距估计结果一致。

表6 财政分权、转移支付对每万人卫生机构人员数均等化影响实证结果

括号内为t值和z值，***，**，*分别表示1%、5%和10%水平下显著。

五、结论

本文在分析了1997以来中国各地区公共卫生服务均等化现状基础上，实证检验了财政分权、转移支付对不同的公共卫生服务均等化的影响，发现采用不同的财政分权指标和不同的公共卫生服务指标会得到不一致的结论，而且差异性较大，这说明在研究公共卫生服务供给和均等化时，单一的指标可能会使得到的结论产生偏差，因此应该从多角度多指标考虑公共卫生服务的供给和均等化。

本文的研究具体得到以下结论：

1.财政分权加剧了地区人均预算内卫生经费支出衡量的公共卫生服务投入差距以及每万人拥有医院卫生院床位数差距，而对每万人拥有卫生机构人员数差距的影响则依赖于采用何种分权指标，其中财政支出分权加剧了差距，而收入和自给率分权则在一定程度上有利于差距的缩小。

2.财政转移支付并没有缩小地区间人均预算内卫生经费支出衡量的公共卫生服务投入差距，反而在一定程度上扩大了公共卫生服务投入差距；但是从可及性产出来看，财政转移支付则有利于缩小地区间可及性公共卫生服务产出的差距，这与理论预测的财政转移支付有利于缩小地区公共服务差距的观点一致。

[1]Kindig,D.A.，1997, “Purchasing Population Health: Paying for Results”， Ann Arbor, Michingan, The University of Michingan Press.

[2]Habibi, Nadir, Huang, Cindy, Miranda, Diego, Murillo, Victoria, Ranis, Gustav, Sarkar, Mainak and Stewart, Frances, 2001, “Decentralization in Argentina”， Yale Economic Growth Center, Discussion Paper No. 825.

[3]孟庆跃等：《财政分权和公共卫生服务：山东省四县区结核病控制筹资分析》，《卫生经济研究》2003年第10期。

[4]乔宝云等：《中国财政分权与小学义务教育》，《中国社会科学》2005年第6期。

[5]李婉：《财政分权与地方政府支出结构偏向——基于中国省级面板数据的研究》，《上海财经大学学报》2007年第5期。

[6]杨宜勇、刘永涛：《我国省际公共卫生和基本医疗服务均等化问题研究》，《经济与管理研究》2008年第51期。

[7]黄小平、方齐云：《中国财政对医疗卫生支持的区域差异——基于泰尔指数的角度》，《财政研究》2008年第4期。

[8]张军、周黎安编：《为增长而竞争——中国增长的政治经济学》，上海：上海人民出版社，2008年。

[9]王小鲁、樊纲主编：《中国地区差距：20年变化趋势和影响因素》，北京：经济科学出版社，2004年。

[10]沙安文等主编：《中国地区差异的经济分析》，北京：人民出版社，2006年。

[11]OECD报告：《中国公共支出面临的挑战——通往更有效的公平之路》，北京：清华大学出版社，2006年。

[责任编辑：张爱琴]

FiscalDecentralization,CentralTransferandtheEqualizationofChina’sPublicHealthService

LI Qi-yun LIU Xiao-yong

(School of Economics, Shandong University, Jinan 250100, P.R.China;School of Economics and Commerce, South China University of Technology, Guangzhou 510006, P.R.China)

According to mainstream fiscal decentralization theory, social welfare in education, health care and social security will be enhanced by “voting with one’s hands” and “voting with one’s feet.” This paper investigates the effects of fiscal decentralization and central transfer on the equalization of China's public health service using provincial panel data since 1997. We find the conclusion depends on which fiscal decentralization index and public health service index are used. By and large, fiscal decentralization enlarges the regional disparity in per capita budgetary expenditure on public health and the number of hospital beds per 10000 population, but the effects of fiscal decentralization on the number of employed persons in health institutions per 10000 population depends on which fiscal decentralization index we use. Central transfer helps to reduce the disparity in public hearth products, but does not reduce the difference in per capita budgetary expenditure on public health.

fiscal decentralization; central transfer; public health service; equalization

国家社会科学基金项目“建立健全与事权相匹配的财税体制研究”(批准号06BJY103)。

李齐云，山东大学经济学院教授，博士生导师，经济学博士(济南 250100)；刘小勇，华南理工大学经济与贸易学院讲师，经济学博士(广州 510006)。