血管回声跟踪技术定量评价肾移植患者颈总动脉弹性的临床研究

徐 晶，王小丛，傅耀文，徐 卉

（吉林大学第一医院心血管中心彩超室，吉林 长春 130021）

肾移植是治疗慢性肾功能衰竭的最有效的方法，然而，心血管并发症为移植后患者死亡的首要原因，大动脉弹性减退也被证实为肾移植患者心血管疾病发生和死亡的独立预测因素[1-2]，因此检测患者的动脉弹性功能有重要的临床意义。本研究应用血管回声跟踪技术（Echo-tracking，ET）观察91例肾移植患者颈总动脉弹性参数的改变，旨在探讨肾移植患者颈总动脉弹性的变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2007年8月～2009年1月我院住院复检的肾移植患者91例 （移植后时间为1月～3年），男49例，女42例，病情稳定，年龄20～59岁，其中57例为肾移植前、后连续检测动态观察的病例。根据时间将91例患者分为术前组（F组）、术后1个月组（1组）、术后 6个月组（2组）、术后 1年组（3组）；根据移植术后是否合并高血压分为2组，不合并高血压（Ⅰ组）38例，合并高血压（Ⅱ组）53例。同期健康人60例为对照组，入选标准为无高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肝肾疾病、高血脂等。

1.2 仪器与方法

颈动脉超声检测：①仪器，应用配有ET技术和内置数字化图像管理系统 （e-DMS）的Aloka SSD 5500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～13.0MHz。②方法，受试者取平卧位，连接心电图。静息状态下测量血压3次并取其平均值，每次测量间隔15min。颈后枕薄枕，头部偏向检测区对侧，探头置于颈部下颌角后方，首先显示颈总动脉长轴，再用短轴观察，观察血管内中膜（IMT）形态及厚度，双侧颈总动脉中段测量IMT、血管内径，分别测量3次取平均值。选择其中段作为取样区，调节M型取样线角度使之与颈总动脉壁垂直，以获取最佳图像和最大血管内径。将取样门分别置于颈总动脉前壁和后壁的IMT交界处，启动ET技术，连续获取12个以上心动周期的颈总动脉内径变化曲线并储存输入e-DMS进行在线或脱机分析，所有数据均测量3次，取平均值。获取图像时尽量避开内膜增厚或粥样斑块形成区域。图像选取时保证有2个有经验的医师在场，必要时重复检查2～3次，取其平均值。

1.3 图像分析

选择8～10个心动周期的满意图像输入e-DMS，以求其平均值。依据下列公式，e-DMS可自动计算出下列参数：弹性系数（Ep）=（P-Pd）/[（Ds-Dd）/Dd]；僵硬度（β）=ln（Ps/Pd）/[（Ds-Dd）/Dd]；顺应性（AC）=π（Ds2-Dd2）/[4（Ps-Pd）]。 其中，Ps为收缩压，Pd 为舒张压，Ds为颈动脉最大径，Dd为颈动脉最小径。

1.4 统计分析

2 结果

肾移植术前、术后不同时期的各组一般情况、颈总动脉弹性参数、颈总动脉内径、颈总动脉IMT及心率比较见表1。肾移植术前组与术后6个月组、术后1年组及对照组各组间比较，Ep、β、AC差异有统计学意义；肾移植术前组与术后1个月组、术后6个月组比较，IMT虽有改善，但差异无显著性；对照组、肾移植术前组与术后1年组比较，IMT差异有统计学意义；肾移植术前组与术后1个月组比较，各项指标差异均无统计学意义。各组年龄、性别比例、颈动脉最大径、颈动脉最小径、心率差异无统计学意义。

肾移植术后1年高血压组及非高血压组颈总动脉弹性参数、颈总动脉内径、颈总动脉IMT及心率比较见表2。非高血压组、高血压组与对照组各组间Ep、β、AC、IMT 差异有统计学意义，各组年龄、性别比例、颈动脉最大径、颈动脉最小径、心率差异无统计学意义。

颈总动脉弹性参数与IMT的关系：Ep、β与IMT呈显著正相关，（r=0.622、0.887，P<0.01），AC 与 IMT呈显著负相关（r=-0.734、-0.541，P<0.01）。 Ep、β 与收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉压差（PP）、平均动脉压（MBP）呈显著正相关（r=0.518～0.730，P<0.01），AC 与 SBP、DBP、PP、MBP 呈 负 相 关 （r=-0.646～-0.772，P<0.01）。

Table 1 Comparison of the parameters of patients at different phases

Table 2 Comparison of the parameters of hypertension and nonhypertension groups

3 讨论

近年来，研究表明大动脉弹性减退是心血管疾病发生和死亡的独立预测因素，对其早期改变的检测具有重要意义。因此检测肾移植患者的颈动脉弹性，评价患者的血管内皮功能，对于早期判断其动脉粥样硬化发生、发展的程度，评价其心血管危险因素，判断预后具有重要的临床意义。

目前国内对动脉粥样硬化程度多局限在测量IMT厚度及检测有无斑块存在等动脉管壁形态学的改变，而以往通过超声检查手段对血管内皮功能障碍即动脉粥样硬化的早期病理改变的诊断操作复杂、干扰因素多、缺乏量化指标。ET技术是通过射频信号相位差法来计算和测量管壁实时位移的一种方法。实时跟踪、描记血管壁运动轨迹，通过曲线中β、Ep、AC等参数，对动脉血管内皮功能进行评估。在本研究中，肾移植术前组与术后6个月组、术后1年组及对照组各组间比较，Ep、β、AC差异有统计学意义；肾移植术前组与术后1个月组比较，ET各项指标虽有改善，但差异无统计学意义。这可能与患者持续高血压、尿毒症毒素积蓄、贫血和体内高肾素水平、容量负荷过度、感染和肝素应用等有关。肾移植术后体内环境经过一定时间改善后，血管弹性功能可以逐步改善。

肾移植后患者高血压的发生率超过50%[3]。引起肾移植后高血压的原因主要有原有高血压的持续存在、急慢性排斥反应、免疫抑制剂、病原肾、容量过多、移植肾动脉狭窄、高血钙、肾小球肾炎复发等。本研究表明非高血压组、高血压组与对照组各组间Ep、β、AC、IMT 差异有统计学意义，Ep、β 与 SBP、DBP、PP、MBP 呈显著正相关，AC 与 SBP、DBP、PP、MBP呈负相关，肾移植后持续高血压，导致包括血管结构、功能、机械特性均发生改变及内皮功能障碍，引起并加速动脉粥样硬化的重要危险因素。同时动脉内皮发生病变是导致高血压并发症的主要原因。在大动脉中，胶原沉积导致血管壁肥厚和动脉粥样硬化，由于高血压加重病情的发展，同时大动脉弹性减低，可扩张性下降，又促使收缩压增高，脉压增大，这种恶性循环加速了高血压患者血管的损害并导致相应靶器官各种并发症的发生。因此，肾移植术后应严格控制血压，将有助于减少心血管危险因素的发生，提高生存质量，降低死亡率。

几项研究已表明二维超声对颈总动脉IMT的测量是动脉粥样硬化的可靠预测方法，是预测缺血性心脏病和休克的独立危险因素。本研究表明肾移植术前组与术后1个月组、术后6个月组比较，IMT虽有改善，但差异无显著性；肾移植术前组与术后1年组比较，IMT差异有统计学意义。Ep、β与IMT呈显著正相关，AC与IMT呈显著负相关。表明应用ET技术能够对血管的内皮功能做出准确的评估，早期发现血管壁功能异常，在动脉IMT厚度发生改变之前发现肾移植患者动脉弹性功能的变化。以往有关ET技术对终末期肾病[6]及血液透析患者血管内皮功能损伤的研究发现，ET技术有助于早期发现及定量分析。该结果表明的意义与国内其他研究相似，ET技术能够使形态学和功能参数相结合，更全面地把握血管病变程度，为临床诊疗提供可靠的依据。但是由于本研究样本连续动态观察时间尚短，加上本组连续动态观察患者样本并不多，因此对于本组资料中每个参数的正常参考值及更多意义都有待于进一步研究。

总之，ET技术与其他检查方法相比，能在动脉管壁增厚、粥样斑块形成等动脉形态学改变出现之前，早期发现动脉内皮功能异常并进行量化分析，为临床的诊断和治疗提供可靠依据。在肾移植患者中开展颈动脉弹性功能检测，不仅为早期发现、防治心血管病提供依据，还可作为监测病情变化、评估治疗效果的有力指标。

[1]Tao J,Jin YF,Yang Z,et al.Reduced arterial elasticity is associated with endothelial dysfunction in persons of advancing age:comparative study of noninvasive pulse wave analysis and laser Doppler blood flow measurement[J].Am J Hypertens,2004,17(8):654-659.

[2]徐米清，张仕光，吴培根.肾移植患者近期心血管问题的临床研究[J].J Nephrol Dialy Transplant，1994，3（6）：482-554.

[3]Schwenger V,Zeier M,Ritz E.Hypertension after renal transplantation[J].Curr Hypertens Rep,2001,3(5):434-439.

[4]Alan S,Ulgen MS,Ozturk O,et al.Relation between coronary artery disease,risk factors and initima-media thickness of carotid artery,artery distensibility,and stiffness index[J].Angiology,2003,54(3):261-267.

[5]Langenfeld MR,Forst T,Hohberg C,et al.Pioglitazone decreases carotid intima-media thickness independently of glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus:results from a controlled randomized study[J].Circulation,2005,111(19):2525-2530.

[6]罗燕，邱逦，陈红艳.血管回声跟踪技术检测终末期肾病患者颈动脉弹性功能[J]. 中国超声医学杂志，2007，23（1）：38-40.