脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎疗效观察

王业建 刘 新 常慧澜 关 琦

1)河南省传染病医院(郑州市第六人民医院)郑州 450000 2)河南省胸科医院 郑州 450003

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔而引起蛛网膜、软脑膜进而累及脑实质和脑血管的非化脓性炎症性病变。结核性脑膜炎是肺外结核中最具威胁性的疾病之一,也是脑膜炎的常见类型之一,也是常见的致残率与致死率相当高的重症神经系统感染性疾病[1]。我国目前是一个结核病发病率较高的国家,近年来由于结核杆菌基因突变,抗结核药物研发相对滞后,抗生素、激素滥用及抗结核治疗不规范导致结核耐药性增多,结核性脑膜炎的发病率和病死率有明显上升趋势。我院在使用全身抗结核药物治疗的同时加用脑脊液置换联合鞘内注射药物,收到较好疗效。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1病例来源本文 128例为我院及河南省胸科医院2005-06～2009-11收治的 TBM 患者,男 71例,女 57例;年龄19～70岁,平均36.5岁。入选患者均符合结核性脑膜炎脑诊断标准[2],随机分为 2组,治疗组65例,对照组63例,2组患者在年龄、性别、临床表现特点、脑脊液压力和实验室检查结果比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2治疗方法2组患者均采用全身抗结核化疗,口服泼尼松抑制炎症等治疗措施。(1)抗结核:给予3HRZE/9HR方案(H:异烟肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇)剂量按常规体质量计算,其中异烟肼加大剂量至10～20 mg/kg。(2)肾上腺皮质激素:地塞米松 10～20 mg总疗程6～8周;(3)应用甘露醇、呋塞米降低颅内压,胞二磷胆碱促进脑细胞代谢等。治疗组在上述治疗的同时脑脊液置换联合鞘内注药治疗:脑脊液置换具体方法是,常规腰穿成功后,先测脑脊液压力,然后放出脑脊液5 mL,注入等量生理盐水作为置换液,如此重复置换4次,每次间隔10 min,最后给予异烟肼50 mg+地塞米松3 mg+胞二磷胆碱250 mg,以等量的脑脊液稀释后缓慢注入,每周2～3次,随着症状缓解,逐渐减少给药次数直至减完,最长给药2个月。

表1 临床表现

1.3疗效评定结核性脑膜炎的疗效评定参照文献[3-4]制定如下:(1)治愈:临床症状和体征消失,无并发症,脑脊液检查连续2次正常。(2)好转:症状和体征减轻或消失,无合并症,脑脊液检查有一定改善。(3)无效:症状和体征无明显好转,脑脊液改善不明显或病情恶化。

1.4统计学方法所有计量资料数据用均数±标准差(s)表示,2组间比较采用t检验,计数资料采用 χ2检验,所有数据均使用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理。

2 结果

按选例标准,2组共选128例患者,因不合作、经济困难、原发耐药而退组的6例,对照组因多脏器衰竭死亡1例,最后治疗组完成61例,对照组完成60例。治疗组与对照组患者均未发生明显不良反应。患者发热、盗汗、头痛、意识障碍等症状持续时间,较未采用鞘内给药加脑脊液置换的患者减少2～ 8 d。

2组治疗前脑脊液生化、白细胞及压力比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后各项指标较前有不同程度改善(P＜0.05),且治疗组优于对照组(P＜0.05),在降低蛋白和压力方面治疗组有显著优势(P＜0.01),见表2。

表2 2组治疗前后脑脊液生化、白细胞数目及压力变化比较(s)

表2 2组治疗前后脑脊液生化、白细胞数目及压力变化比较(s)

组别 n 时间 蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)白细胞(×106/L)压力(mmH2O)治疗组 61 治疗前 4.05±1.76 1.27±0.48 103±6.9 510±140 305±20治疗后 0.36±0.06 2.69±0.29 126±5.1 60±15 150±20对照组 60 治疗前 3.8±1.57 1.33±0.51 101±7.9 500±150 310±25治疗后 0.51±0.09 2.61±0.31 115±5.6 120±20 200±15

治疗后两组总有效率经 χ2检验有显著差异(χ2=10.60,P＜0.01),2组疗效比较见表 3。

表3 治疗组与对照组疗效比较 (例)

3 讨论

结核性脑膜炎是结核杆菌进入蛛网膜下腔所导致的脑膜非化脓性炎症。这种非化脓性炎症可以导致脑膜和脉络丛毛细血管通透性增高,血脑屏障被破坏,炎性渗出物导致脑脊液循环受阻,从而使脑脊液蛋白升高。而脑脊液置换不但可以稀释炎性、高蛋白的脑脊液,改善脑脊液循环,防止蛛网膜粘连及脑积水。还可使渗出的红细胞迅速被清除,能较快地缓解红细胞刺激所致的头痛、恶心等症状。鞘内注射异烟肼能快速提高脑脊液中异烟肼浓度,形成高浓度的杀菌环境,从而较快杀死脑脊液中结核杆菌,并且能够降低全身用药所带来的不良反应;鞘内注射地塞米松能降低毛细血管通透性和细胞膜的通透性、减少炎性反应、促进脑和脑膜炎症的消散吸收,减轻脑水肿和减低颅内压,抑制纤维结缔组织增生等作用。并且有助于粘连松解,消除压迫,改善脑脊液循环,促进结核性脑膜炎的恢复;在前药的基础上加上胞二磷胆碱能促进卵磷脂的生物合成,增加脑血流量与氧耗量,改善脑循环与代谢,改善脑的机能[5]。三药合用可减轻脑膜及脑实质的充血水肿等炎症改变,防止蛛网膜增厚粘连,又可增加脑血流量而增加药物浓度加强疗效,从而缩短治疗时间,提高治愈率,减少或减轻并发症,降低病死率。

从本研究可以看出:治疗组患者在发热、盗汗、头痛、意识障碍等症状持续时间较对照组有明显缩短;治疗组在改善脑脊液生化指标方面也优于对照组(P＜0.05),特别是在降低脑脊液蛋白含量和脑脊液压力方面显著优于对照组(＜0.01);治疗组总有效率(96.72%)与对照组总有效率(76.67%)比较差异也有统计学意义。因此,脑脊液置换联合鞘内注射,不仅能加快脑脊液的恢复,也加快症状和体征好转,缩短治疗时间,提高治愈率,减少并发症,降低病死率,是治疗成人结核性脑膜炎一种有效和较安全的方法,值得临床推广应用。

[1]Titone L,Di Carlo P,Romano A,et al.T uberculosis ofthe central nervous system in children:32 y ears survey[J].Minerva Podiatr,2004,56:612-616.

[2]范洪伟,王海云,王焕玲,等.结核性脑膜炎100例临床分析[J].中华内科杂志,2007,46(1):49.

[3]李成俊.化疗并椎管内给药治疗成人结核性脑膜炎99例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(25):6182.

[4]高世明,李旭,郭旭东.现代医学诊疗常规[M].合肥:安徽科学技术出版社,2003:325-326.

[5]贾博琦,鲁云兰.现代临床实用药物手册[M].北京:北京医科大学出版社,2002:95.