浅静脉-皮神经营养血管蒂逆行皮瓣的临床应用

陈 荣，赵 海，文俊恩，吴国志

（海南省农垦总医院骨科，海南 海口 570311）

肢体远端由于软组织少而薄，肌腱、骨骼位置较表浅，日常生活中易受外伤，且外伤后容易引起局部皮肤软组织缺损，或外伤术后局部软组织感染坏死缺损，造成肌腱、骨骼等深部组织的外露，临床上治疗相当困难，需要行皮瓣修复。笔者自2002年3月至2007年6月在临床上应用浅静脉—皮神经营养血管蒂逆行皮瓣修复肢体远端软组织缺损病人38例，取得满意的临床效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人38例，男26例，女12例，年龄11-65岁。皮肤软组织缺损原因：直接创伤致软组织缺损16例，局部皮肤撕脱伤手术后坏死6例，糖尿病感染坏死9例，烧伤5例，肿瘤2例。修复皮瓣类型及大小：小隐静脉—腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣18例，大隐静脉—隐神经营养血管蒂逆行皮瓣11例，贵要静脉—前臂内侧皮神经营养血管蒂逆行皮瓣3例，头静脉—前臂外侧皮神经营养血管蒂逆行皮瓣6例，皮瓣面积5.0 cm×4.0 cm-12.0 cm×8.0 cm。急诊手术修复12例，择期手术26例。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 以小隐静脉—腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣为例：①皮瓣的轴心线。腓肠神经的走行线，即腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线上。②皮瓣的旋转点。皮瓣远端的旋转点于外踝上方5-7 cm处。③皮瓣范围。于轴心线两旁根据软组织缺损创面设计供区皮瓣，面积大小应稍大于软组织缺损创面。

1.2.2 皮瓣的切取 按设计皮瓣逆行从皮瓣的近心端解剖出皮神经及伴行的浅静脉，浅静脉在术中可作为寻找皮神经的标志，沿浅静脉和皮神经向远心端追踪游离皮瓣，到皮瓣远端的旋转点，蒂部必须保留宽约4 cm的皮下筋膜组织蒂相连。

1.2.3 皮瓣转移修复 营养血管蒂皮瓣行明道转移修复创面，根据皮瓣供区创面张力大小而决定行直接缝合或游离植皮术。

2 结果

本组病人38例行浅静脉—皮神经营养血管蒂逆行皮瓣修复。6例出现皮瓣颜色紫暗、水泡、肿胀等静脉危象，经过对症处理后已好转愈合，2例皮瓣出现远端1/4处瘀血坏死，经行游离植皮术后愈合，余病例皮瓣无水肿及瘀血、边缘无坏死，术后两周后，修复创面完全愈合。典型病例见图1-6。

3 讨论

3.1 应用解剖 体被组织在组织学上由浅入深包含表皮、真皮、皮下组织、深筋膜，包含有多层动脉血管网，由浅入深分别为：皮肤乳头层、乳头下层、真皮深层、深筋膜上下两层和筋膜隔血管网。在肢体的体被组织中还形成一种密集的具有一定方向的血管丛，在浅筋膜的皮神经支和浅静脉干周围也存在着轴向的营养血管丛。皮神经血供丰富，皮神经营养血管与皮肤血管之间亦存在众多的交通吻合。Masquellet(1992)[1]提出了皮神经皮瓣的概念。皮神经在深筋膜下由伴行血管的分支营养，出深筋膜走行于皮下组织后，其营养均来自皮神经外膜及其周围的神经旁血管。神经旁血管在皮神经周围0.5 cm左右，沿皮神经的走行方向相互沟通而形成纵向的神经旁血管网。Nakajima等[2]（1998）对腓肠神经及小隐静脉的研究发现浅静脉与皮神经一样，有营养血管系统，这就为皮瓣的存活又提供了一套血供系统，浅静脉营养血管盘绕在静脉周围，走行在静脉旁或静脉壁上，距离0.5-0.8 cm范围内部规则分布，不能与静脉完整分离。

图1 术前创面

图2 术中皮瓣切取

图3 术后创面愈合

图4 术前创面

图5 术中皮瓣切取

图6 术后创面愈合

3.2 浅静脉—皮神经营养血管皮瓣的优、缺点及适应证 优点：①该皮瓣和传统的皮瓣不同，不牺牲肢体主干血管，对肢体血供影响小；皮瓣血供恒定，皮瓣的长宽比例受限制小，其血供介于轴型和随意型皮瓣之间，血运丰富可靠；②皮瓣沿肢体纵轴方向设计切取，灵活多样，沿轴心线既可顺行皮瓣，也可逆行设计，使原来许多需要复杂吻合血管游离皮瓣才能修复的创面手术变得简便、安全，病人易接受；③皮瓣属于局部区域性皮瓣，转移的组织与受区相近，适应性好，且在同一肢体上手术，方便术后护理及生活；④皮瓣供区隐蔽，术后不影响肢体的活动功能。缺点：①皮瓣显臃肿，供区遗留瘢痕，影响美观；②损失肢体的皮神经和浅静脉，供区的感觉和回流受到影响。适应证：多用在邻近创面的覆盖，适用于外伤后的皮肤软组织缺损的新鲜创面，骨骼、肌腱等深部结构外露的陈旧创面及感染病灶清除后的无菌创面等。

3.3 手术要点及注意事项 ①皮瓣的轴心线，有条件最好行超声多普勒检查，便于确定浅静脉—皮神经营养血管蒂旋转点，浅静脉术中可以作为寻找皮神经的标志。②皮瓣面积大小应大于创面面积10%-15%[3]，手术切取平面在深筋膜下进行，逆行锐性分离，注意无创操作，皮瓣边缘间断缝合固定皮肤及深筋膜，以防皮肤与筋膜剥离影响皮瓣血运。③皮蒂设计保留宽约2 cm完整皮桥和宽约4 cm的皮下筋膜组织蒂相连。李朝晖等[4]人在皮瓣设计时预留了三角形皮蒂与需要重新缝合的皮肤端口衔接，有利于转移皮瓣重新缝合后不引起卡压蒂部而影响皮瓣血运供应及静脉回流。皮瓣蒂部是一种包含皮桥、深筋膜、皮下组织、浅静脉、皮神经及其营养血管的远端复合蒂。有学者主张蒂部结扎浅静脉可以减轻静脉回流的压力，有学者主张行浅静脉和受区静脉吻合利于回流，而李光早等[5]主张不需结扎浅静脉，其理由是游离结扎该血管会破坏其血管网，而影响皮瓣血运。笔者认为：皮瓣能否存活很大程度上取决于静脉回流状态，该皮瓣的静脉回流机制目前主要有“迷宫式回流途径”[6]和“瓣膜失活回流途径”[7]两种理论。本组病例患者术中均未行浅静脉结扎、不行静脉吻合术。④皮瓣旋转时均为明道转移，注意避免蒂部张力、扭曲和卡压，皮瓣深面均应彻底止血，防止皮瓣下尤其蒂部血肿形成是皮瓣成活的关键[8]。⑤术后患肢抬高20-30 cm，用60 W烤灯距离30-40 cm照射皮瓣蒂部保暖；术后药物解痉、抗凝、抗感染；另术后高压氧辅助治疗能促进皮瓣与受区间血液循环建立[9]；术后如出现静脉危象可以行皮瓣边缘拆除局部缝线以减轻皮瓣张力、针刺放血法，皮瓣表面用肝素纱布覆盖等对症治疗。

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