和谐医患关系的构建

方燕君，郑 晓

（汕头大学医学院社科部，广东515031）

我国医患之间曾经有传统的诚信基础和有效供给，然而在转型社会大背景下，由于医疗卫生体制改革的不断深化，医疗卫生事业由原来纯福利性质向半福利、半经营性质过渡，公费医疗与劳保医疗制度为医疗保险所取代，药品商、医疗器械商的利益渗入，医疗费用不断上涨，患者特别是中低收入者不堪重负，医患之间不断面临着利益冲突。冲突瓦解了彼此的信任，在患者看来医者成了凭医术谋取私利者，医者则在是非困扰下出现了职业的倦怠，恶性循环不断加剧，昔日的“杏林春暖、橘井留香”已渐渐地淡出人们的视野，取而代之的是没完没了的“医闹”。“冰冻三尺非一日之寒”，为全面、客观地剖析医患矛盾的根源，探寻医患和谐之路，作者通过设计问卷，对整个诊治过程中的医患双方行为进行考察，以寻求解决问题的切入点。

1 医患关系现状调查

医患关系有广义与狭义之分。狭义的医患关系是特指医生与患者之间的关系［1］。广义的医患关系是指以医生为主的群体与以患者为中心的群体在诊疗疾病和预防保健康复中所建立的一种相互关系。在社会主义市场经济的大背景下，医患关系被理解为契约关系或合同关系，医患之间是平等合作的关系，和谐是内在的要求，其基础是信任。然而现实生活中医患之间的相互信任度却不尽人意。

1.1文献资料 据江苏、上海等五省市医患关系现状调查结果表明，患者对医护人员表示信任者仅为10.38%，医护人员认为医患之间相互信任者只有25.96%［2］。医患之间相互提防戒备，患方总担心医方“宰”自己、“骗”自己；医方则害怕患方借机“敲”自己、“闹”自己、“整”自己，整个诊治过程紧张，极不和谐。据2005年中华医院管理学会的调查数据显示，全国73.00%以上医院出现过患者对医务人员施暴情况，59.63%医院发生过因患者对治疗结果不满意而围攻医院，76.67%医院发生过患者诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用等。中央电视台《新闻调查》报道的哈尔滨医科大学550万元的“天价医疗费”、深圳市人民医院患者病死进殡仪馆后还有15万元之多的费用帐单等，引起社会强烈反响。这些事例一方面反映了医疗服务提供者沦为患者诚信缺失的牺牲品［3］，另一方面表明医疗服务提供者道德沦丧，患者合法权益被损害。

1.2调查设计 作者采用自制问卷对汕头市及粤东地区部分医院各专科住院患者和医务人员进行整群随机抽样面对面方式的调查，调查时间为2007年7～8月。按照很好、较好、一般、较差、很差5个等级对调查项目进行评价，在统计分析中按五分制计分，即很好＝5分、较好＝4分、一般＝3分、较差＝2分、很差＝1分［项目得分＝很好（%）×5＋较好（%）×4＋一般（%）×3＋较差（%）×2＋很差（%）×1］。分别向医、患双方发放问卷各200份，回收有效问卷分别为175份和163份，回收率分别为87.5% 和81.5% 。

1.3调查分析

1.3.1患者调查情况 患者对院方提供的服务存在明显不满（表1中8项指标7项低于3分）。对医院收费、用药、辅助检查有较大的争议，对医院推行的“以患者为中心”人性化服务等医院文化无切身感受，容易产生受欺骗感，进而加深对医务人员的不信任；而“红包”作为医疗服务的催化剂，不仅反应了医患之间的不平等关系，而且折射出医务人员“以权谋利”和患者对医疗服务信心不足，是医患之间信任危机的充分体现，也是对医德基本原则——全心全意为人民身心健康服务宗旨的玷污。

另一方面，医务人员义务履行情况明显不到位（表2中8项指标6项低于3分）。在医疗过程中医患沟通不畅、忽视患者心理感受、不注重医疗保密、小病大治、推诿拒治等更是伤害了患者情感，医患关系难以和谐。

表1 医疗服务满意情况

表2 医务人员义务履行情况

然而也必须清楚认识到部分患者存在过高、过急的诊治期望值，维权意识膨胀，医疗监督愿望强烈，误把医患关系等价于消费关系（表3中4项指标均高于3分），无视医疗工作的高技术、高风险和不确定属性，按商品买卖逻辑处理医疗纠纷。这样自然加剧了医患矛盾的激化。

表3 患者诊治期望情况

1.3.2医务人员调查情况 由于信息的不对称、地位的不对等，受传统“求人文化”的影响，处于弱势的患者通常都会给医务人员送礼、送“红包”，以求安心。加之医学科学知识的匮乏，患者往往对医生和医院的期望值过高，一旦失落就会产生心理不平衡，出现审视诊疗过程防备心理有余，信任不足，不遵医嘱和拒绝配合治疗，尤其是发生纠纷时，表现得不理性，甚至出现一些过激行为。侵犯医务人员人格、拒交医疗费用、索赔漫天要价、围攻医院等事件时有发生（表4中10项指标9项低于3分）。然而没完没了的医患纠纷严重挫伤了医务人员的职业情感，社会舆论的偏袒，合法权益的受损，引致医务人员职业倦怠。为求自保对患者心存防备，行医谨小慎微，多实施防卫性治疗（表5），将潜在风险尽可能多地向患者告知，以求免责。这样的医患交流自然难以形成共识，医患关系难以和谐。

表4 患者就医道德情况

表5 医生职业感受

1.4调查结论 众多事例强有力地说明当今医患关系存在许多不和谐音符，通过调查发现，在医疗活动过程中医患双方行为都存在一定的道德义务弱化和权利过度伸张的倾向。义务和权利是维持医患关系的基石，不正当的义利观直接破坏了医患情感与信任的建立和维持；社会舆论导向的模糊和卫生保障制度的不健全、不完善、有欠公正等弊端，对于医患关系的紧张也有不可推卸的责任［4］。

2 医患和谐关系的构建

复杂的医患矛盾揭示仅从伦理道德层面是难以让医患关系回归健康和谐局面的，应该上升到政策、文化、经济领域，予以通盘分析。胡锦涛总书记说：“社会主义和谐社会并不是没有矛盾的社会，……关键是找到化解矛盾的正确途径与有效方法”［5］。坚信有了法制的规约、道德的坚守、医疗的保障和事实的尊重［6］，医患之间必有平衡点，医患和谐虽非一蹴而就，但却指日可待。

2.1完善医院内部管理，着力医患危机关系干预，增进医患良性沟通。当前医院管理上仍存在计划经济体制下的各种弊端，医疗流程上的不合理，医院内部管理制度上的不完善，不仅给患者就诊看病造成了诸多不便，更为严重的是助长了医生的不正之风。另外医院办院方向的不明确，导致在管理中过分依赖经济杠杆，直接加重患者医疗消费负担，给医患关系危机埋下了隐患。新形势下加强医院管理必须走以德治医和以法治医相结合的道路，积极发挥伦理因素的作用，以人为本，以情为本，以信为本，以和为本［7］，着力医患危机关系干预，畅通申诉渠道，随访随理，增进医患良性沟通，消除患者将信将疑、无所适从的焦虑心理，尽量将问题、矛盾解决在萌芽状态。

2.2继承优良传统医德思想，坚守医学职业操守，寻求医患情感共鸣。中国古有“医儒同道”之说，儒家倡导的“仁”学向医学道德渗透。“医乃仁术”其内涵，主要体现在尊生、爱人、重义轻利等方面。传统医学体系的整体医学观和辨证论治的医疗实践强调医患之间的信任与合作，加强了医患之间的道德信赖感，体现了医乃仁术的宗旨。医疗活动直接关系生命安危，尤其需要人文关怀。由于医患之间存在医疗信息的不对称，医方处于绝对的信息优势地位，因此医患之间预设了一种先在的诚信责任，医方应该首先对患者负责，对患者讲诚信，这种预设是不可推脱的。然而部分医务人员道德价值观的错位使医学丧失了应有的人性温度。当前加强医学职业道德教育，必须继承优良传统医德思想，继续倡导传统医德济世、仁爱、救死扶伤的人道主义情怀，修正“家长式”作风，精心施治，真正实现对患者的尊重和关爱，从而赢得患者的信赖和敬重，使医患之间达成一种默契和情感上的共鸣。

2.3尊重医学科学事实，发挥媒体正面效应，倡导尊医爱患好风尚。医疗服务涉及面广，受众面宽，属民生问题，是新闻媒体追踪报道的热点。新闻媒体应真正发挥“人民的喉舌”功能，对医方起到监督与约束的作用，对促进和谐医患关系有着不可替代的作用。然而部分媒体过度强调患者的弱势群体地位，放大个别医生的不良道德行为，以吸引公众的眼球，刺激公众的情绪，对目前的医患矛盾起到推波助澜的作用。社会舆论导向的模糊，一点点地侵蚀着患者群体对医生群体的信任感。一个负责任的新闻媒体，不仅要客观公正地报道评论新闻事实，还要进行政策与法规的宣传［8］，普及医疗卫生知识。通过正视生命现象的复杂性与医疗行为的风险性，尊重医学科学事实，引导社会医疗服务消费舆论；引导患者树立恰当的诊治期望值，避免出现医疗消费心理障碍，理解和配合医方工作；引导医方洞察患者疾苦，克服情感疲劳，倡导尊医爱患好风尚。

2.4加大法制建设步伐，落实医改新方案，奠定构建和谐医患的基础。医患冲突从表面上看是伦理道德问题，而更深层次的则是体制和制度的原因。尊医爱患的重新建立不能完全寄希望于个人的道德自觉，在很大程度上要靠制度、机制和环境的强有力的保障。美国新制度经济学代表人物之一、1993年诺贝尔经济学奖得主道格拉斯·诺思在他撰写的《经济史中的结构和变迁》一书中指出：“制度是一系列被制定出来的规则、守法的程序和行为的道德伦理规范，旨在约束追求效用最大化利益的个人行为”。利益是人类一切活动的最终动因，医患关系说穿了就是利益问题。因此必须加快卫生立法，完善各项法规，对医患双方的权利、责任、义务做出明确详细的规定。通过建立有效的失信约束惩罚机制、完备的社会监督机制、完善的医疗纠纷处理机制等“硬约束”，促使医患双方趋于合作而不是欺诈，从而确保医患和谐关系的建立［9］。

新医改《意见》和《实施方案》的贯彻执行，让人们看到了和谐医患关系的曙光。针对卫生服务的可及性、卫生筹资的公平性、保险覆盖面、卫生服务的效率、卫生服务的质量监督、药品流通体制等都有不同程度的改善，如把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力建立广覆盖、保基本、可持续的体制、机制；政府3年投入8 500亿元人民币促进医疗卫生事业发展，争取达到91.5%参保率，城镇每人每年标准为120元；建立国家基本药物制度以降低医药费用；着手解决“以药养医”老大难问题等，逐渐缓解“看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫”的局面，真正实现人人享有卫生保健，为健康和谐医患关系的构建奠定坚实基础。

［1］丘祥兴.医学伦理学［M］.北京：人民卫生出版社，2004.

［2］王汉荣，穆克伟.打造“诚信”医院是构建和谐医患关系的根本［J］.华北煤炭医学院学报，2007，9（5）：408.

［3］谢裕安.伦理语境中的医患诚信［J］.医院院长论坛，2008，5（3）：38.

［4］方燕君.医患诚信缺失探原［J］.医学与社会，2006，19（6）：28.

［5］卢仲毅.加强医患沟通 构建和谐医患关系［J］.重庆医学，2006，35（2）：103.

［6］孙鸿炜.完善医改价值选择 构建和谐医患关系［J］.辽宁行政学院学报，2008，10（10）：26.

［7］方燕君，郑晓，刘婉敏.医患和谐有赖诚信［J］.中国卫生事业管理，2009（8）：521.

［8］吴君，刘蕊英.相互理解信任 重建诚信和谐的医患关系［J］.现代医院管理，2007，5（2）：14.

［9］方燕君.医患诚信问题探讨［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2006，27（6）：37.