急诊手外伤臂丛麻醉两种方法对比分析

谭 丹，刘 波，陈国柱，史 忠，杜智勇，种朋贵

（第三军医大学新桥医院：1.急诊科；2.麻醉科，重庆400037）

手外伤是急诊科最常见手术，因其手部解剖和功能比较特殊，手外伤的手术治疗不但要使受损伤的手保持良好的外形，还要求尽可能恢复其原有的功能［1］，所以手外伤的麻醉要求很高，给急诊麻醉带来很大的挑战；因此需要一种操作简便、镇痛完全、并发症少的麻醉方法。本院急诊科于2009年7月至2010年1月对56例手外伤患者分别采取臂丛肌间沟两点法阻滞麻醉和臂丛腋路两点法阻滞麻醉，对比研究取得满意效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料与分组 选择美国麻醉学医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级手外伤患者56例，其中男30例，女26例；年龄25～55岁，平均36岁。指端损伤14例，切割伤16例，撕脱伤13例，挤压伤11例。2例行手指皮瓣移植。用随机数字表法将患者分为A组（n＝28）及B组（n＝28），两组患者体质量和年龄差异无统计学意义。排除标准：手术侧上肢既往有神经损害、神经病变者。

1.2麻醉方法 麻醉前10min肌注戊乙奎醚0.8mg，患者入手术室后建立静脉通道1条，吸氧并监测心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。药物配比均采用0.5%罗哌卡因和1%利多卡因混合液。A组采用臂丛肌间沟两点法阻滞麻醉，在肌间沟三角形顶点下0.5cm（相当于C4横突水平）进针后针体与矢状面成30°，出现异感或突破感后在肌间沟底部肩胛舌骨肌上垂直皮肤进针［2］，出现异感，上、下两针回抽无血液或脑脊液后分别注入局麻药15mL。B组采用臂丛腋路两点法阻滞麻醉，患者仰头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，以充分暴露腋窝，在腋动脉搏动最高点两侧分别用7号静脉输液针垂直刺入皮肤，直至刺破鞘膜，松开持针手指，针随动脉搏动而摆动，此时患者若有异感可更明确，随即接注射器回抽无血分别注入局麻药15mL［3］。注药结束后常规面罩给氧，每2分钟测试1次麻醉效果，麻醉中若收缩压低于基础血压25%或12kPa，静脉注射麻黄碱5～10mg；若心率低于55次/分，静脉注射阿托品0.25～0.5mg。术中静脉输入林格氏液，视出血情况适当补充6%羟乙基淀粉液或输血。密切观察生命体征及不良反应。

1.3监测项目

1.3.1麻醉操作时间。

1.3.2麻醉起效时间 采用体表针刺法测定阻滞平面，记录感觉阻滞起效时间（从注药结束到患者感到上肢发麻、发热等）、最大感觉阻滞平面（完全无痛的平面上界）、最大阻滞时间（达到最高阻滞平面的时间）等。

1.3.3麻醉效果 阻滞麻醉效果分Ⅰ～Ⅲ级；Ⅰ级：患者安静，无任何疼痛和不适；Ⅱ级：患者诉说轻微疼痛或不适，静脉注射咪唑安定2mg后，安静入睡，无躁动；Ⅲ级：患者诉说疼痛难忍，躁动不安，需局部追加局麻药或改静脉麻醉完成手术。

1.3.4不良反应 局麻药中毒反应，霍纳综合征，喉返神经和膈神经阻滞，术中、术后患者血流动力学变化，心血管事件发生情况以及恶心、呕吐、头晕、头痛等。

1.4统计学方法 应用SPSS15.0统计软件，计量资料以s表示，采用t检验进行统计学处理，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1麻醉操作时间与起效时间 B组操作时间、感觉阻滞起效时间均短于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组感觉阻滞维持时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组麻醉操作时间、起效时间及维持时间比较（min，s）

与B组比较，△：P＜0.05；▲：P＞0.05。

组别 操作时间 起效时间 维持时间A组 10.0±0.8△ 3.0±1△ 235.0±45.0▲B组9.0±0.5 2.0±0.8 266.0±52.0

2.2不良反应 两组全部患者术中阻滞完全，均未用镇痛镇静药，无气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹等，A组2例出现霍纳综合征，均随访3d，未发现血肿和神经损害；B组无并发症发生，见表2。

表2 两组麻醉效果及并发症比较

3 讨 论

手外伤后疼痛非常剧烈，手外伤肌腱修复术、血管吻合术等手术必须要求良好的麻醉效果，由于传统单点臂丛阻滞麻醉存在阻滞不全的问题，患者常因疼痛难以很好配合，给手术操作造成一定困难。

臂丛由C5～8、T1神经前支组成，主要支配上肢和肩部的感觉和运动功能，手外伤手术用传统法单点肌间沟臂丛阻滞麻醉，患者常感觉尺侧疼痛，经尝试臂从肌间沟两点法阻滞麻醉虽取得较满意的效果［4］，但由于颈部血管丰富，局麻药使用量较大，容易造成局麻药中毒，还有误入硬膜外腔甚至蛛网膜下腔的可能，后果严重［5］。目前也有采用持续性臂丛阻滞麻醉方式进行手部手术［6］。本组对比了2种臂丛阻滞麻醉方法，两组均采用低浓度局麻药；在麻醉操作时间上B组明显优于A组；A组出现2例霍纳综合征，B组无不良反应发生。霍纳综合征是肌间沟途径和锁骨上途径臂丛神经阻滞麻醉较常见并发症，本组发生率为7%。有报道表明臂丛麻醉操作中穿刺损伤静脉的发生率为0%～10%［7－8］，而本组无1例静脉损伤。作者通过对比发现臂丛腋路两点法阻滞麻醉具有如下优点：（1）腋窝处臂丛神经位置相对表浅，适合快速麻醉原则，操作简单，易于掌握；（2）手部镇痛效果可靠，能满足手术需要；（3）操作部位解剖结构简单，不易发生麻醉意外及并发症；（4）注射部位血管相对较少，同时用药量少，可以避免局麻药中毒；（5）该神经阻滞尤其适用于肥胖、颈部操作定位不清的患者。

总之，臂丛腋路两点法阻滞麻醉能缩短麻醉操作时间，提高阻滞的准确性，加快起效速度，阻滞完全，成功率高，维持时间长，且并发症少，是一种安全有效、切实可行的麻醉方法，值得临床推广应用。

［1］许玉本，罗旻.手部外伤的康复治疗与锻炼［J］.中国社区医师：综合版，2008，10（17）：29.

［2］郑志强，邓继平，林玉霜.两点法臂丛神经阻滞用于上肢手术60例的体会［J］.福建医药杂志，2008，30（2）：66.

［3］杨一辰.两点法腋路臂丛神经阻滞与肌间沟臂丛神经阻滞效果比较［J］.中国乡村医药，2008，15（1）：22.

［4］杨建平，张亮，吕治全.小儿肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉32例临床分析［J］.重庆医学，2009，38（14）：1807.

［5］孙柳生，杨善林.罗哌卡因与布比卡因用于颈丛神经阻滞的麻醉效果比较［J］.安徽医药，2006，10（5）：335.

［6］Monkowski D，Larese CG.Axillary brachial plexus block［J］.Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management，2006，10（3）：110.

［7］邢月琴，杨斌.臂丛锁骨下血管旁神经阻滞100例分析［J］.山西医药杂志，2007，36（11）：905.

［8］Blumenthal S，Jutzi H，Borgeat A.Is the interscalene brachial plexus block the best approach？［J］.Anesth Analg，2006，102（2）：644.