中西医结合卒中单元与普通病房脑卒中并发症、病死率及住院天数的比较研究1)

张青萍,刘 泰,蔡 伦,何乾超,刘永辉,陈 炜

脑卒中的高发病率、高致残率、高病死率和高复发率是医学界公认的,且有逐年增加的趋势。中国是脑卒中高发的国家,给社会、家庭和患者本身造成了巨大的负担。循证医学提供的最佳证据表明中西医结合卒中单元(SU)是对卒中治疗最有肯定疗效的方法。初步通过对中西医结合卒中单元模式疗效及卫生经济学的研究分析表明其能有效地改善患者的神经功能和生活能力。本文对中西医结合卒中单元与普通病房(general ward,GW)患者并发症、病死率及住院天数进行比较,以进一步评价中西医结合卒中单元。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年12月—2008年12月广西中医学院第一附属医院神经内科收治的脑梗死、脑出血患者288例。入选标准:年龄18岁～90岁;西医诊断符合《中国脑血管病防治指南》脑梗死、脑出血诊断标准,中医诊断符合《中医内科学》中风相关标准;发病在急性期(2周以内)。排除标准:年龄＜18岁或＞90岁;蛛网膜下腔出血及短暂性脑缺血发作;临床资料证实为脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病,代谢病所致的脑卒中;合并严重心、肺、肝、肾疾病以及纳入病例自行退出的卒中患者。采用分层随机分组设计的方法将入选的288例患者分为卒中单元组(SU组)和普通病房组(GW组)。两组患者一般资料比较详见表1。

表1 两组基本资料的比较

1.2 干预措施 卒中单元组具备生命支持、中西医药物治疗、中西医肢体康复、语言训练、心理治疗、中西医健康教育的功能。西医药物治疗:参照卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》治疗标准制定。中医内科治疗:参照《中医内科学》中风相关治疗标准制定。如果怀疑心源性脑卒中,请心脏科会诊并给予抗凝治疗。必要时患者进入重症监护病房,对有指征的患者进行心电监护。中西医康复师在患者入院后早期评估患者的损伤和残疾情况,尽可能早期确认可以进行康复能力的时间,并按照康复计划进行康复。康复内容包括:针对卒中后神经功能缺损状况采取有针对性的康复措施。中医康复方面针灸治疗采用石学敏《针灸学》中“中风”针灸疗法内容进行。语言训练由专门的语言治疗师首先进行评估后开始,同时配合一定的康复疗法。对有心理障碍的患者进行测评、心理及药物治疗。对患者及家属进行脑血管病知识培训。分别由医生、责任护士、康复师进行健康宣教,内容包括不良生活方式、发病危险因素、如何配合临床治疗、出院后注意事项等。普通病房治疗方法:患者采用传统神经内科病房的治疗方法。

1.3 观察指标 主要指标:住院并发症、病死率、住院天数;次要指标:年龄、性别、有无神志障碍、卒中类型、发病时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组病死率比较 SU组病死率为4.17%,GW组病死率为11.11%,两组比较差异有统计学意义(χ2=4.92,P＜0.05),说明卒中单元组能降低患者的病死率。SU组中死亡的6例患者中有4例死于肺部感染引起的呼吸循环衰竭,2例死于颅高压。GW组中死亡的16例患者中有8例死于肺部感染引起的呼吸循环衰竭,3例死于颅高压,2例死于上消化道出血,3例死于肺部感染后并发的急性左心衰。

2.2 两组并发症情况 SU组并发症:吞咽困难8例,吞咽困难合并肺部感染 4例,肺部感染 4例,卒中后抑郁6例,卒中后焦虑2例,肩手综合征3例,尿失禁6例,颅高压5例,下肢深静脉血栓形成2例,尿潴留3例,尿路感染3例,顽固性呃逆1例,上消化道出血1例。GW组并发症:吞咽困难4例,吞咽困难合并肺部感染12例,肺部感染7例,卒中后抑郁16例,卒中后焦虑9例,肩手综合征8例,尿失禁4例,颅高压6例,下肢深静脉血栓形成7例,尿潴留3例,尿路感染7例,顽固性呃逆2例,上消化道出血3例,吞咽困难合并肺部感染合并急性左心衰3例。SU组并发症发生例数为50例(34.72%);普通病房组并发症发生例数为96例(66.67%)。两组发生率比较差异有统计学意义(χ2=29.40,P＜0.01)。

2.3 两组住院天数比较 两组死亡人数为非正常出院,所以死亡患者除外。SU组患者住院天数较GW组显著缩短(t=-5.90,P＜0.01,95%CI-12.77～-6.27)。详见表2。

表2 两组住院时间比较(±s) d

表2 两组住院时间比较(±s) d

组别 n 住院时间SU 组 138 18.42±4.63 GW组 128 27.95±6.30 P＜0.01

3 讨 论

循证医学研究结果提示:卒中最有效的治疗手段分别是卒中单元(OR=0.71)、溶栓治疗(OR=0.83)、抗血小板治疗(OR=0.95)和抗凝治疗(OR=0.99)[1]。卒中单元引入我国时间不久,而关于中医医院建立中西医结合卒中单元的探索也在进行中[2]。如何按照系统科学原理构建中西医结合卒中单元以及评价其疗效也是所要解决的问题。本研究表明中西医结合卒中单元能够降低急性卒中者病死率,主要因为死亡的患者都死于卒中后相关的并发症,感染是主要的杀手。从两组的并发症比较来看①卒中单元组各并发症发生率降低;②吞咽困难与肺部感染常合并出现,这也证实了“肺部感染是误吸的常见后果”[3],非卒中单元中肺部感染发生率高与误吸及缺乏加强护理有关;③卒中单元中多见卒中相关疾病如吞咽困难、肩手综合征等;多见严重或潜在威胁生命的并发症如尿道问题、肺部感染、急性左心衰等。分析其原因:①由于卒中单元所有工作人员都经过统一的培训,有固定的卒中单元查房模式,还包括住院期间的多学科评价以及卒中小组会,有先进的监护室。这些都是普通病房所不具备的,这使得在卒中单元能够更快识别导致卒中后并发症的危险因素,能够更快识别和诊断卒中后并发症;②在卒中单元中有专门通过培训的护理人员,采取统一的护理路径,良好的加强护理能够使卒中单元里的并发症显著减少;③健康教育是卒中单元的重要功能。健康教育是通过有计划、有组织、有系统的教育活动,促使人们自愿地采取有利于健康的行为,消除或减少危险因素,降低发病率、伤残率和病死率,提高生活质量和生命质量,并对教育后果做出评价的一门科学;④卒中单元的工作方式是团队工作。所谓团队是指一些人,他们朝着同一工作目标走,互补不足,大家相辅相成,共同进退[3]。这样使得卒中单元中的协调性趋于完美;⑤卒中单元中具有心理支持治疗,能够及时发现有卒中后心境障碍的患者,并且能够有针对性地治疗,减少卒中后患者心理问题的产生;⑥卒中单元中具有健康教育计划,能够使患者认识到自己的疾病和预后,能够一定程度上解除患者的疑惑,使卒中后焦虑的发生率下降;⑦卒中单元中具有社会工作者,而卒中单元中的工作人员也能够为患者寻求家庭支持和社会支持,家庭和社会支持是PSD发生的非特异性因素[4]。“卒中单元之所以能有效降低病死率,就是因为在预防、发现、治疗并发症方面的改进,对并发症的自然病程有重要影响,是有效治疗的促进因素。普通卒中相关并发症的操作规程能促进较轻并发症的早期发现、适当治疗,预防较重的或潜在危及生命的并发症[3]。在住院时间方面,中西医结合卒中单元患者平均住院时间缩短,考虑有几个方面原因:卒中单元采用中西医结合的规范化的整体治疗模式使得疗效迅速,从而缩短住院时间;卒中单元并发症显著降低,从而缩短住院时间。

本研究表明中西医结合卒中单元能够减少卒中后并发症的发生,特别是感染相关的并发症,从而能够降低卒中患者病死率和减少卒中患者的住院天数。中西医结合卒中单元是治疗脑血管的有效治疗方式。

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