CVVHD治疗急性重症胰腺炎合并MODS的临床分析

唐 锋，郑艳平，王湄川

（长沙市第四医院，湖南长沙 410006）

急性重症胰腺炎是临床上常见的急危重症，病情进展快。合并感染、多器官功能障碍综合征者，死亡率几达100%[1]。我院治疗SAP的方法经历早期手术为主，综合治疗为主，综合治疗加CVVHD三个阶段。作者总结了我院2004年1月～2009年12月期间82例SAP合并MODS患者在综合治疗的基础上同时进行CVVHD治疗取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

82例SAP合并MODS中，男65例，女17例。年龄19岁～69岁，平均46.5岁。所有病例均经螺旋CT证实胰腺组织有不同程度的坏死。SAP、MODS诊断符合吴在德、吴肇汉主编《外科学》第7版诊断标准[2]。其中并发急性炎症反应综合征82例，休克82例，急性肾功能不全51例，合并急性肺损伤（acute lung injury，ALI）或急性呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）39 例，急性心力衰竭6例，上消化道出血22例，DIC8例，胰性脑病3例。两个器官衰竭71例，三个器官衰竭8例，四个器官衰竭3例。SAP原因：胆源性72例，酗酒5例，暴饮暴食3例，原因不明2例。

1.2 综合治疗方法

入院后所有病人转ICU监护治疗。予禁食、胃肠减压、解痉、止痛。在CVP监测下充分液体复苏抗休克，维持水电解质酸碱等内环境稳定。常规应用第3代头孢类抗生素预防感染，奥美啦唑、生长抑素、生长激素预防应激性溃疡，抑制消化液分泌，促进蛋白质合成，调节免疫。必要时乌司他丁清除氧自由基，保护器官[1]。有ALI或ARDS者，予气管切开，机械通气。急诊胆道手术7例。

1.3 CVVHD治疗方法

在综合治疗基础上，82例均经右侧股静脉插管，采用连续静脉-静脉血液滤过模式。血流量：125mL～150mL/min,应用德国生产的AQUARIUS自动液体平衡监测器（CRRT血液滤过机），美国生产百特HF1200血滤器，面积1.25m2。采用后置换，置换液及超滤液按需要调节，低分子肝素抗凝或无肝素滤过。每次CVVHD时间12 h，连续4d。确定SAP、MODS诊断后转入ICU立即CVVHD治疗。

1.4 临床观察指标

1.4.1 CVVHD 治疗前、后每小时观察患者体温、心率、呼吸、血压、神志、腹部体征、尿量等。

1.4.2 CVVHD治疗前及CVVHD治疗后取血查肝肾功能、电解质、血气、肌酸激酶同工酶（CKMB）、超敏C 反应蛋白（hsCRP）等。

1.4.3 CVVHD治疗前后APACHEⅡ评分，判断患者整体病情变化。

1.5 统计学处理

所得结果用mean±SD表示，计量资料采用配对t检验。

2 结果

2.1 生化资料、APACHEⅡ评分比较

由表1显示，CVVHD治疗后APACHEⅡ评分及生化指标与CVVHD治疗前后比较有显著性差异(P＜0.01)。

表1 CVVHD治疗前与CVVHD治疗后生化资料、APACHEⅡ评分比较（mean±SD）

2.2 临床转归 82例患者，治愈49例，治愈率59.75%；院内死亡24例，9例CVVHD治疗后放弃治疗，院外死亡。

2.3 CVVHD起始和治疗时间 从发病到开始CVVHD 治疗平均时间 T 为：5.0±2.5（2.5～8）天。 其中，49例治愈患者发病到CVVHD治疗平均时间t1（4.5±0.5）天，院内死亡24例患者从发病到开始CVVHD治疗平均时间t2(5.0±0.5)天。两组之间的统计学差异有非常显著意义（P＜0.01，t=8.032）。CVVHD 治疗时间 12小时/日次，连续4天，共48h。

2.4 临床表现的变化 CVVHD治疗过程中，患者血流动力学稳定。所有患者经CVVHD治疗1～2次后临床症状均有不同程度改善，尿量增加。

3 讨论

MODS是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或短时间内相继出现2个或2个以上器官系统的功能障碍而导致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征[3]。SAP常在早期并发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）和 MODS 而导致死亡[4]。炎症介质失控释放，促炎-抗炎介质平衡紊乱是SIRS、MODS发病的中心环节[3]。连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）如CVVHD通过对流及吸附降低炎症介质峰浓度，使促炎和抗炎介质恢复平衡；有效纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡。有助于减少SIRS，改善心、肺、肾等器官功能，逆转MODS。目前已有不少临床研究发现连续性静脉-静脉血液滤过 （continuous ven-venous hemofiltration，CVVH）用于治疗SAP可有效清除体内TNF-α、IL-6、α-干扰素等炎症介质和细胞因子，从而阻断SIRS；清除内毒素、改善氧合和组织氧代谢；维持水电解质酸碱平衡和内环境稳定，改善微循环功能，维持肾功能，从而预防并发症的发生[5]。Chen等的临床研究显示：在应用CVVH治疗时患者的血流动力学和平均动脉压都很平稳，治疗后APACHEⅡ评分得以显著改善[6]。Yan等的动物实验发现高流量的CVVH可以减少急性胰腺炎相关性肺损伤与肺水肿的严重性，改善全身血流动力学，减少血浆细胞因子的浓缩，降低了外周血单核细胞中NF-κB的活性，从而使动脉氧合作用和肺功能得到改善[7]。熊建琼等临床研究提示，CVVH治疗后血BUN、SCr明显降低，血浆TNF-a、IL-1、IL-8水平显著下降。CVVH治疗能明显提高MODS患者生存率，降低死亡率[8]。从而确定CBP防治MODS有以下主要作用：①有效地清除循环血液中炎症介质；②通过消除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞的摄氧能力，从而改善组织对氧的利用；③调整水电解质代谢和酸碱平衡，清除有害的代谢产物；④由肠外输入营养并排出过多的水分；⑤通过CBP和内毒素吸附柱直接血液灌注可清除内毒素。CBP尤其适合血流动力学不稳定的患者，是当今治疗危重患者的主要措施之一，其价值与机械通气和肠道外营养同样重要[3]。本文82例中49例治愈患者发病到CVVHD治疗平均时间 （4.5±0.5）天，院内死亡24例患者从发病到开始CVVHD治疗平均时间为5.0±0.5天。两组之间的统计学差异有非常显著意义（P＜0.01，t=8.032）。支持早期连续地行CVVH治疗，更有利于改善SAP患者的预后[9]。目前，国内外比较一致的观点认为：只要SAP诊断成立，应争取2～3天内进行CVVH治疗，可显著改善病情，改善受累的脏器功能，提高抢救成功率，减少并发症。本文资料显示：APACHEⅡ评分，血液生化指标血 K+、 血 Cr、BUN、ALT、AST、CKMB、hs-CRP、HCO-3、PaO2等指标在CVVHD治疗前后比较，有显著性差异（P＜0.01）。说明CVVHD能明显改善SAP、MODS的临床症状，逆转脏器的继发性功能障碍，提高治愈率。本组资料治愈率59.75%，考虑到9例患者放弃治疗，CVVHD治疗方法的治愈率较之综合治疗治愈率50%左右有明显提高。

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社,2009,2129-2135.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.577-581.

[3]金惠铭,王建枝.病理生理学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.172-177.

[4]Zhu AJ,Shi JS,Sun XJ.Organ failure associated with severe acute pancreatits[J].World J Gastroenterol2003,9:2570-2573.[5]Jiang Hl,Xue WJ,Li DQ,et al.Influence of continuous venvenous hemofiltration on the course of acute pancreatitis[J].World Gastroenterol,2005,11:4815-4821.

[6]Chen ZH,Liu ZH,Yu C,et al.Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancreatitis:improved by continuous blood purification therapy[J].Int J Artif organs,2007,30:393-400.

[7]Yan XW,Li WQ,Wang H,et al.Effects of high-volume continuous hemofiltration on experimental pancreatitis associated lung injury in pigs[J].Int J Artif organs,2006,29:293-302.

[8]熊建琼,邓朝霞,谢先会,等.连续性血液净化治疗在多器官功能障碍综合征中的应用 [J].重庆医学杂志,2006,35(3):250-251.

[9]沈青,甘华,杜晓刚,等.应用连续性血液滤过治疗急性重症胰腺炎[J].重庆医学杂志,2002,31(12):1222.