2型糖尿病患者合并非糖尿病肾损害的临床病理分析

王慧娟 王晓寒 杨保锋 郭永兵

(河南省安阳地区医院肾病科 河南安阳 455000)

随着对DN认识的日益加深,糖尿病合并肾损害的患者中,约10%～25%为NDRD[1～2]。二者的治疗方法及预后截然不同。为进一步了解2型DM合并NDRD的特点,提高诊治水平,对我院8年来41例2型DM伴肾损害患者的临床病理资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年7月至2009年7月在我科住院的2型DM伴肾损害患者41例,其中33例接受肾活检病理检查,确诊DN15例,据临床表现诊为DN5例(病程均超过7.5年,其中2例合并慢性肾功能衰竭),DN共20例(DN组);2型DM并NDRD18例(其中4例同时为DN),未行肾活检而临床诊为DM并NDRD3例(1例痛风史约20年,入院后发现DM且无糖尿病视网膜病变,临床考虑小管间质肾病;1例应用阿昔洛韦针后出现急性肾小管坏死;1例并脑梗塞,应用甘露醇后发生急性肾小管坏死),共DM并NDRD21例(NDRD组)。2型DM诊断符合1997年美国糖尿病协会(ADA)的诊断标准,排除1型及其他各种类型的糖尿病[2～3]。

1.2 检测指标

空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底、尿沉渣镜检、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血脂、肾功能、双肾B超、乙型肝炎病毒免疫指标、免疫球蛋白、补体C3、ANA等。

1.3 治疗与疗效判断

根据患者病情给予激素或联合免疫抑制剂,或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,或血液透析替代治疗。所有患者均常规控制血糖、血压及抑制血小板聚集治疗。疗效判断标准：(1)显效：水肿消失、尿蛋白≤0.5g/d、血清白蛋白恢复正常、肾功能正常;(2)好转：水肿减轻、尿蛋白定量下降>50%、血清白蛋白有所上升、肾功能改善;(3)无效：未达前2条标准者。

1.4 统计学处理

2组比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组患者糖尿病病程及血尿、糖尿病视网膜病变发生率比较差异有显著意义(P<0.05)(表1)。

2.3 肾活检病理

分组:分别喷1.0、0.6、0.3 mL 3个剂量复合溶葡萄球菌酶溶液试验组、消毒剂对照组和空白对照组,消毒剂对照组选用苯扎溴铵溶液(1∶600 稀释)。

NDRD组6例系膜增生性肾小球肾炎,4例IgA肾病,3例膜性肾病,1例局灶节段性肾小球硬化,2例微小病变,1例乙肝病毒相关性肾炎,1例急性间质性肾炎。DN组：9例有典型K-W结节,2例仅见肾小球基底膜轻度增厚,系膜细胞和基质轻度增生,4例GBM弥漫增厚;免疫荧光均有IgG+～+++沿毛细血管袢线样沉积,其中3例伴IgA+～++毛细血管袢沉积;电镜下6例显示GBM呈均质样增厚,系膜基质增生。

2.2 蛋白尿与肾功能

试验测试设备选用B&K的数据采集系统，包括数据采集板卡、B&K麦克风传感器以及专用的传感器连接线，所用设备均在鉴定校准周期范围内，可以保证试验数据的真实有效。

NDRD组14例有蛋白尿或伴血尿,其中7例24h尿蛋白>3.5g(包括2例24h尿蛋白<2.0g突然增多),5例24h尿蛋白在1.0～3.5g,2例24h尿蛋白<1.0g;DN组20例均有蛋白尿,其中7例24h尿蛋白>3.5g,10例24h尿蛋白在1.0～3.5g,3例24h尿蛋白<1.0g。NDRD组2例发生急性肾功能衰竭,1例慢性肾功能衰竭;DN组2例慢性肾功能衰竭。

2.4 预后

经相应治疗后,NDRD组11例显效(包括血液透析治愈2例),7例好转,总有效率85.71%;DN组2例显效,7例好转,总有效率45%。2组比较差异有显著性意义(P<0.01)。

近年来，3DCRT新技术的发展，实现了精确放疗，确定靶区可视下进行照射，保证三维方向上所有照射野都和靶区形状一致。3DCRT技术通过精确的定位技术和三维治疗设计，保证了清晰的视野，足够的照射野，使高剂量区和肿瘤部位一致，减少发生靶区遗漏的概率，对肿瘤周围的器官以及正常组织损伤小，减少病灶复发率，降低正常组织并发症，增强放射线利用率，提高放射治疗增益比。然而，单纯的放疗对于预防远处转移效果有限。目前，通过放化疗结合同期治疗，可减少死亡风险，降低复发率近12%，但是化疗患者易出现化疗的不良反应，要引起重视。

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3 讨论

随着糖尿病发病率的逐年增高,糖尿病合并肾损害的发病率也随之增高,糖尿病合并肾损害一般有3种情况：DN、NDRD、二者皆有[1]。2型DM合并NDRD的临床特点主要有：(1)糖尿病病程较短,多数<5年,或病程虽长,但血糖控制良好,视网膜病变少。由于糖尿病起病时间难以估算,故不能单靠病程进行鉴别。(2)血尿,DN血尿不突出,因为DN为非炎症性病变,NDRD为炎症性病变[4],故出现血尿,尤其是肾小球源性血尿时应警惕合并NDRD。(3)急性肾功能衰竭,DN所致的肾功能衰竭为慢性过程,以肌酐清除率每年下降2～20mL/min的速度不可逆的恶化[4]。NDRD组2例急性肾功能衰竭经治疗肾功能恢复正常。提示当出现与DN进展不符的肾功能衰竭时,应考虑合并NDRD。(4)蛋白尿,蛋白尿突然增多或大量蛋白尿而肾功能正常或轻度异常,且血糖控制良好,与糖尿病其他并发症(视网膜病变、神经病变、心脏病变等)不平行。当出现上述情况时,应考虑合并NDRD,及时肾活检明确诊断[4]。DM可合并多种类型NDRD,包括原发性、继发性肾小球疾病及肾小管间质肾病,病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎,其次是IgA肾病、膜性肾病。据报道,除观察到的病理类型外,还有新月体性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、高血压肾损害等[4～7]。由于病理类型不同,治疗方法和预后也不同。

表1 2组患者糖尿病病程、血尿、糖尿病视网膜病变发生率比较（%）

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