经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术病人的护理

2010-06-22 01:27何江明朱松辉
护理研究 2010年1期
关键词:窦入路尿崩症鼻出血

何江明,朱松辉

经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术病人的护理

何江明,朱松辉

垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的10%~15%,临床表现为头痛、视力障碍、面容改变、肢端肥大等症状或体征,以往手术多为开颅手术,手术风险大,切口长,失血多,术后并发症重,恢复比较慢。近年来,经鼻蝶窦入路行垂体腺瘤切除术已被广泛应用,该手术具有创伤小、风险小和并发症少等优点,是一种有效、可靠的治疗方法。护理人员细致的观察、精心的护理是保证垂体瘤病人完全康复的重要环节[1]。我科2008年1月—4月采用经鼻蝶窦入路治疗垂体腺瘤病人38例,经积极的精心护理均康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组38例,男18例,女 20例;年龄19岁~73岁,平均43岁;术前症状及治疗后情况见表1。术后有22例病人出现尿崩症,2例出现鼻出血,1例出现脑脊液漏,经积极的治疗与护理,出院时均痊愈。

表1 术前症状及治疗后情况 例

2 护理

2.1 术前护理 ①由于病程长及容貌的改变,病人思想负担重,精神压力大,常有恐惧、焦虑和不安。护理人员应主动关心、体贴病人,与其沟通交流,向病人讲解有关垂体腺瘤的知识,并介绍术后病友认识,消除顾虑,增强自信心,使病人能积极地配合治疗。②了解病人的一般情况,针对每例病人的心理、生理特点,制订护理计划,做好充分的术前准备;常规检查血常规、出凝血时间、心电图、药敏试验、交叉配血等,注意有无合并高血压,如有异常及时通知医生,必要时遵医嘱给予降压药;对视力障碍、视野缺损的病人应加强护理,专人守护,以防发生意外,同时观察生命体征变化,发现异常及时报告医生并遵医嘱处理。③保持鼻腔清洁,消除潜在的鼻腔感染。术前3 d用氯霉素液和麻黄素液交替滴鼻,练习用口呼吸,以适应手术后鼻腔用纱条填塞。指导病人练习床上排大小便,以利于术后保持大、小便通畅。同时加强营养,避免受凉感冒。④术前1 d修剪鼻毛,洗净鼻腔,注意勿损伤鼻腔黏膜及前庭皮肤;术前12 h禁食、6 h禁水,术前晚保证充足的睡眠。

2.2 术后常规护理

2.2.1 生命体征监测 病人回病房后24 h动态监测生命体征及氧饱和度并做好记录,早期发现病情变化,及时处理。垂体手术靠近丘脑下部体温调节中枢,一旦损伤可能引起体温调节障碍,可导致高热。高热时慎用冬眠药物,一般可给予冰帽、冰块、冰毯等降温。本组38例病人均无高热发生。若呼吸慢、脉搏慢、血压高是颅内高压的三大主症,应抬高床头,遵医嘱应用脱水药物并配合医生为病人做CT检查以排除颅内出血。脉搏细速、血压低、面色苍白应考虑伤口失血,应抽血送检血常规、交叉配血、鼻腔重新填塞等处理。如无面色苍白应考虑血容量不足,适当加快补液速度。血压高者严格控制血压,以防血压过高引起创面出血。脉搏血氧饱和度可以反映病人的缺氧程度,但应注意皮肤增厚、色素沉着、末梢循环不良的影响。

2.2.2 保持呼吸道通畅 除按全身麻醉术后护理常规外,由于鼻腔已填塞纱条,应注意及时清除呼吸道分泌物,避免用力咳嗽,禁止擤鼻涕,必要时吸痰,严禁经鼻腔插胃管或吸痰,防止脑脊液鼻漏及影响伤口愈合。全身麻醉清醒后如无呕吐可抬高床头15°,一方面有利于呼吸,另一方面可降低颅内压,利于颅内静脉血回流,预防脑水肿。

2.2.3 神经系统监测 严密观察病人的意识、瞳孔及视力视野情况,密切观察病人有无剧烈头痛、呕吐等颅内压增高症状,如有异常及时报告医生并做好相应处理,意识变化时应注意鉴别是颅内压增高引起还是电解质紊乱引起。视力障碍是鞍区肿瘤压迫视交叉或术中牵拉所致。手术后多数病人视力障碍症状得以改善,但有少数病人视力反而恶化,故一定要定时观察术后视力、视野情况。病人清醒前观察眼周皮下有无渗血及瞳孔大小变化,并通过对光反射对视神经功能进行判断,清醒后对其眼球活动情况、视力、视野进行记录。有视力障碍者一方面对病人做好心理安慰,解释原因,告知用药后一般可以恢复,避免病人恐惧;另一方面做好生活护理,将物品放置在病人视力较好的一侧,以便拿取。并且要加强巡视,注意病人安全,防止病人坠床、摔伤。

2.2.4 动态观察鼻腔有无渗血、渗液 如鼻腔有出血,由于鼻腔填塞血液会流向咽部,故要嘱病人咽部有液体流出时勿吞咽,轻轻吐出,密切观察分泌物的量、性质、颜色,观察有无活动性出血。如有少量出血可不做处理,如出血较多说明止血不彻底,或有其他出血灶,应及时处理。

2.2.5 保持水电解质平衡 准确记录24 h出入量,监测血常规、血糖、电解质、尿糖及尿比重,同时测定尿钠值,特别是术后24 h内尿量>4 000 mL时,极有可能发生低钠血症(血钠<135 mmol/L)。故应注意观察有无恶心、精神症状、嗜睡、抽搐甚至昏迷表现,如有异常及时通知医师,及时处理,以防水电解质进一步紊乱而诱发癫痫大发作[2]。

2.2.6 饮食护理 手术当日禁食,术后 24 h进温凉流食,食物宜高蛋白、高热量、无刺激,禁食高糖食物以免产生渗透性利尿,血糖高者给予糖尿病饮食,并注意保持大便通畅,以免诱发脑脊液漏或鼻出血的发生。

2.2.7 加强口腔护理 保持口腔黏膜湿润,用湿纱布覆盖口腔,口唇干裂时涂液状石蜡,鼓励病人多次少量饮水,预防口腔感染。

2.2.8 做好心理护理 向家属及病人介绍相关知识,消除紧张情绪,使病人积极配合治疗护理。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 尿崩症 多因手术对神经垂体及垂体柄的损伤,影响抗利尿激素的运转和释放,故术后尿崩症发生率较高。多在术后6 h~24 h内发生[3],持续5 d~10 d,个别在数月以上。一般认为,尿量>300 mL/h(儿童>150 mL/h),尿颜色变淡,尿比重<1.005,尿渗透压<200 mmol/L,并排除入量过多、食高糖食物等产生渗透性利尿因素,即可确诊有尿崩症[4]。术后准确记录24 h出入量及尿比重,并注意口渴、多饮、多尿现象,有无脱水征象,如皮肤干燥、弹性低。术后前3 d每天早晚各检查电解质1次,必要时随机加查电解质,了解有无尿崩症及电解质紊乱,正常后改为每天1次,以便动态观察。一旦发生尿崩症,立即通知医生,配合医生进行血生化指标检测,遵医嘱给予口服双氢克尿噻、弥凝片,或肌肉注射长效尿崩停药物,必要时遵医嘱予垂体后叶素稀释后缓慢静脉输注或泵入。本组22例于术后48 h内出现了尿崩症,遵医嘱给予抗利尿激素治疗,并及时检查电解质,及时纠正异常电解质,静脉补液,鼓励病人少量多次饮水,多食含钾、钠高的食物,如咸菜、橙汁、香蕉等,血糖高者予糖尿病饮食,以免血糖过高产生渗透性利尿,使尿量增加。必要时遵医嘱给予静脉补充1%氯化钠或予口服补液盐以保持电解质平衡,3 d左右尿崩症状均得到控制。

2.3.2 脑脊液鼻漏 脑脊液鼻漏多因手术撕裂蛛网膜所致[5]。其危险性在于因鼻漏致逆行性颅内感染,常发生于术中,早期症状不明显,多在拔出鼻腔填塞物后加重。病人回病房后对鼻腔渗出情况进行严密观察,包括观察分泌物的量、性质、颜色及有无活动性出血。若术后鼻腔分泌物增多、颜色变淡红色甚至清亮无色,提示有脑脊液鼻漏的发生。如无色、味稍咸、透明液,应考虑脑脊液的可能,可作分泌物生化检查,若糖含量低于血糖值即可确诊。如确诊为脑脊液漏病人应绝对卧床休息,抬高床头30°~60°,减轻颅腔内压力,以利于颅底组织紧贴切口,减少脑脊液外漏,继续严密观察并记录脑脊液的量、性质及颜色。禁止用手及物品去挖、堵塞鼻腔,禁止用力咳嗽、屏气,保持大便通畅,延长卧床时间,同时遵医嘱使用脱水药物以降低颅内压及有效足量的抗生素预防感染。加强床边巡视,耐心回答病人疑问,多与病人沟通,使其情绪稳定。对愈合不理想者可配合腰穿蛛网膜下腔置管引流出脑脊液,以降低颅内压,促进伤口愈合[6],但引流量不宜过多,避免引起低颅压。同时还要注意室温变化,不要过度增减衣被,预防感冒。

2.3.3 鼻出血 鼻出血是常见并发症,出血过多,可引起休克,甚至死亡,并存在颅内感染的风险。必须仔细观察病情,综合分析,正确判断,积极有效地防治鼻出血。避免各种用力动作,以免加重鼻出血。协助病人取半卧位,以避免血液通过漏道流入颅腔。出血量不多者清除口鼻腔分泌物后迅速用浸有盐酸肾上腺素或3%过氧化氢或凝血质的无菌棉片塞入鼻腔止血。鼻部冰囊冷敷,冷敷时要注意局部皮肤颜色及病人感觉,如有变色或麻木感时,立即停止冰敷。出血较多者立即采用前后鼻孔栓塞术。如出现休克症状应采取平卧位,并按休克急救处理。如鼻腔分泌物为血性则是伤口渗血,轻者不做处理。若是活动性出血应立即报告医生并及时处理:①做好病人的心理工作,消除紧张、恐惧情绪;②前额敷冰袋,予鼻腔重新填塞纱条,并严密监测生命体征,警惕伤口出血流入颅腔内及气颅的发生;③必要时经内镜探查并止血处理。本组有2例病人发生术后鼻出血,经内镜下手术探查均为黏膜破损,予鼻腔重新填塞后治愈。

2.3.4 高热 垂体腺瘤切除后下丘脑功能受损引起体温调节中枢功能障碍,导致高热。术后持续观察热型及持续时间,发热时慎用冬眠药物,以防引起意识障碍。慎用安乃近以防引起电解质紊乱。主要以物理降温为主,可适当辅以药物降温,如予头枕冰袋或冰帽,控制体温在37℃以下,防止增加机体耗氧。一旦体温超过38.5℃,即给予冰毯或全身体表大血管处置冰块等,必要时根据医嘱应用冬眠合剂或其他降温药、地塞米松等激素类药物。

2.4 出院指导 ①遵医嘱服用药物,指导垂体功能低下及无功能腺瘤病人的各种激素替代疗法,向病人及家属说明溴隐停等药物的作用、用药方法、注意事项和不良反应。②指导病人及家属观察记录尿量,告知尿崩症的观察方法,出现尿崩时可予口服弥凝片,如效果不佳应及时到医院就诊。精神差时到医院检查复查。出现性欲降低、月经紊乱或闭经等情况时到医院复查激素水平。未生育的女性病人待激素水平达正常并稳定,经医生允许方可受孕。③加强营养,多食新鲜高蛋白的食物,增加体质。根据尿量补充钠盐。血糖高者行糖尿病饮食。④注意保暖,避免感冒,术后1月内禁止用力擤鼻涕、打喷嚏及各种用力动作,保持大便通畅,以免发生感染及并发鼻出血或脑脊液鼻漏。如有清亮脑脊液流出或发生鼻出血时,不要惊慌,应及时就诊。⑤血糖不正常者随时检测尿糖、血糖及尿量变化,并坚持药物及饮食疗法。⑥嘱病人定期复查,包括复查时间和复查内容。对于肿瘤位于鞍上与鞍隔粘连者,肿瘤极有残留可能,术后常规3个月后复查颅脑M RI。

总之,经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤具有创伤小、出血量少、恢复快等优点,因其手术入路深、解剖复杂,肿瘤及其周围与重要神经血管关系密切,仍有一定风险,如可出现尿崩、鼻出血、颅内感染等。加强对病人手术前后的护理是预防并发症、减少住院日、促进病人早日康复的重要环节。

[1]王征.经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术的护理[J].临床医药实践杂志,2006,15(1):61-62.

[2]李子榕,马玉芬,吕海瑛,等.1例水电解质紊乱诱发垂体瘤术后癫痫大发作患者的急救与护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(11B):59-60.

[3]高洁.导尿管气囊压迫单侧鼻孔蝶窦入路垂体瘤切口及其护理[J].解放军护理杂志,2006,23(2):57-58.

[4]王文芳,吴欣娟,徐德生.41例经口鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后尿崩症的观察[J].中华护理杂志,1995,30(12):711-713.

[5]解生凤.老年垂体瘤经鼻蝶窦切除术后并发症的护理[J].全科护理,2008,6(10B):2675-2676.

[6]张阿兰,刘宗琼,葛爱莉,等.垂体瘤术后并发症护理[J].现代护理,2005,11(14):1130-1132.

N ursing care of patients undergoing transnasal sphenoidal sinus pathway pituitary adenoma resection

He Jiangming,Zhu Songhui(Xiangya Hospital of Zhongnan University,Hunan 410008 China)

1009-6493(2010)1A-0057-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.027

何江明(1983—),女,辽宁人,护士,本科,从事神经外科护理工作,工作单位:410008,中南大学湘雅医院;朱松辉工作单位:410008,中南大学湘雅医院。

2008-12-19;

2009-10-27)

(本文编辑 李亚琴)

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