空巢老人围术期全程托护临床实践研究1)

于卫华,余 梅,戎敏芝,胡传来

空巢老人围术期全程托护临床实践研究1)

于卫华,余 梅,戎敏芝,胡传来

人口老龄化已经成为21世纪全社会关注的热点。在人口学的概念中,年龄在60岁或65岁以上即为老年人[1],在社会人口学范畴里,空巢老人家庭是指身边无子女共同居住,老年人独自生活的家庭,其中包括单身老年人的家庭和夫妇两人的家庭。我国在实施独生子女政策的30年后,随着社会文明的发展,城市化进程的加速,“空巢老人家庭”应势而生且逐年增加,据第五次全国人口普查,我国60岁以上的老人户中11.5%为空巢老人[2]。据报道,空巢老年人的生活质量整体上低于非空巢老人[3],其表现以焦虑、抑郁为主的空巢心理,营养获取不足,意外事件增加等。空巢老人住院期间的医学照顾更成为社会问题,也成为社会和谐的制约因素之一。全程托护是近年来逐渐发展起来的一项全新的护理工作模式,其主要特点是病人住院全程无亲属陪护,其一切工作均由护理人员完成[4]。这一护理模式的形成基于一定的社会需求。在这种思维模式指导下,针对空巢老人住院围术期存在的健康及生活照顾问题以及护理资源紧缺的现状,进一步提出假设：在无亲属陪护的情况下,建立全程托护管理模式有利于提高空巢老人围术期生活质量。拟通过成立由各级护理人员组成托护组,全面评价围术期空巢老人健康状况和需求,进而优化服务模式等措施,为空巢老人围术期提供全程托护服务,从而达到提高空巢老人围术期临床护理质量、减轻家庭和社会负担的目的。现将我院做法介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2006年8月—2008年8月我院外科系统9个科室择期手术的空巢老人477例为研究对象,其中41例在研究过程中退出研究范围,436例为有效研究对象。纳入标准：普外科60岁及以上病人;身边无子女及其他亲属共同生活(夫妇共同生活除外)达6个月;具有手术适应证,且择期手术。

1.2 方法

1.2.1 分组 按空巢老人围术期生活照顾方式不同将436例研究对象分为亲属照顾组(156例)、雇工照顾组(129例)及由各级护理人员组成的全程托护组(151例)。全程托护组纳入标准：除上述纳入标准外,另外满足两个条件,一是围术期内无亲属陪护,但不排除亲属探视及办理出入院手续;二是自愿加入全程托护,填写“全程托护意向书”。

1.2.2 护理模式 亲属照顾组及雇工照顾组的病人按传统护理模式进行护理。对全程托护组病人通过建立全程托护管理模式进行护理照顾。空巢老人围术期全程托护管理模式如下。

1.2.2.1 填写全程托护意向书 纳入标准的病人重要条件之一是本人或亲属要求全程托护,填写全程托护意向书。全程托护意向书中包括病人入“托”条件、全程托护基本服务内容及病人本人或亲属签字等。医护人员需做好充分的全程托护相关告知。

1.2.2.2 进行护理照顾分级 应用奥瑞姆自理模式,根据Barthel指数分级,对住院空巢老人进行自顾能力评估[5],将日常生活活动能力分成差、中、良3级,对应进行护理照顾分级。Ⅰ级：日常生活需要完全他人代劳,给予“全补偿”护理计划;Ⅱ级：大部分生活活动需要他人代劳,给予“半补偿”护理计划;Ⅲ级：仅部分生活活动需要帮助,大部分在医护人员的指导下可以自理,给予“支持、指导”护理计划。根据护理分级进行人力资源分配。

1.2.2.3 护理人力资源层级分配 建立由责任护士、生活护士和受过培训的护工组成的托护组：护工负责重要时段的陪护(如夜间、午间),生活护士负责基础生活护理(如皮肤清洁、进食协助等),责任护士除常规工作外需根据病人的个体情况,加强对生活护士及护工的工作指导及质量监控;建立全程托护组工作职责及各班工作流程;根据空巢老人入住数,可合理安排在同一病房或相临病房,按全程托护人数、当日的手术台次、病人病情及护理照顾分级情况,统一弹性排班,合理安排各层级人员的工作及陪护时间,节约人力资源,完成围术期临床护理路径的工作内容。

1.2.2.4 设定临床护理路径(见表1)

表1 全程托护组病人围术期临床护理路径

临床护理路径是病人在住院期间的护理管理模式,是针对特定的病人群体,以时间为横轴,以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴,制成一个日程计划表。按以上临床护理路径要求,责任护士、生活护士及护工组成护理小组分别按工作职责与分工按时完成工作计划内容。

1.2.2.5 护理质量控制与持续性质量改进 按全程托护的工作要求,建立围术期空巢老人护理质量标准,除常规分级护理内容外,重点按空巢老人围术期临床护理路径要求进行临床护理质量监控,检查实施效果。另外,根据全程托护的特点与要求,建立表格书写规范如病人入院时基线调查表、托护意向书的填写以及全程托护记录等,全程托护管理小组定期进行临床护理质量及护理记录进行质量控制,调查病人住院满意度,进行持续性质量改进。

1.2.3 评估内容及方法 评估3组焦虑抑郁心理、遵医行为、临床护理质量、住院满意度。3组病人皆在入院的第2天进行统一的基线调查如术前生理健康状况、心理状况、生活质量、生活自理能力、遵医行为及全程托护需求调查,旨在为选择个性化的护理干预模式提供依据。调查由经过课题组培训的护理本科生进行问卷调查。对于不能完成调查表填写的病人由调查者在提问后代为填写,填写后及时收回。出院前1 d进行同样项目调查。

1.2.3.1 调查工具 综合性医院焦虑-抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale,HAD)[6]是一种自评量表,用来评定综合性医院病人的焦虑和抑郁状态,广泛用于心身疾病的研究中,有较好的信度和效度。

1.2.3.2 生活质量指数调查表(quality of life index,QOL)由Spitzer在1981年设计,是可让医生快速评价病人生活质量的简易量表,帮助医生估计严重疾病治疗效果和疾病减轻程度。

1.2.3.3 日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL) 由美国的 Lawtonhe Brody于 1969年制定,由躯体生活自理量表(physical self-maintenance scale,PSMS)和工具性日常生活活动量表(instrumental activities of daily living scale,IADL)组成。

1.2.3.4 遵医行为调查表 自行设计,包括药物治疗、自我保健、检查与定期复诊、自理与功能锻炼4个方面,每个方面有4个条目,共16个条目,每个条目分3级。

1.2.3.5 全程托护需求调查表 自行设计,主要了解病人及其家属对全程托护的需求。

2 结果

2.1 一般资料 436例研究对象中,男 242例(55.50%),年龄70.60岁±6.75岁;女194例(44.50%),年龄70.22岁±7.07岁;60岁～69岁234例,70岁～79岁157例,80岁及以上45例;文化程度小学及小学以下241例(55.28%);职业为农民117例(26.83%)。

2.2 3组病人术前、出院前焦虑、抑郁情况比较(见表2)

表2 3组病人术前、出院前HAD评分比较(±s) 分

表2 3组病人术前、出院前HAD评分比较(±s) 分

组别 例数 焦虑抑郁术前 出院前 t值 P 术前 出院前 t值 P全程托护组 151 7.10±3.56 5.48±3.01 6.046 <0.001 7.12±3.76 5.97±3.56 4.036 <0.001亲属照顾组 156 6.60±3.85 4.58±3.20 6.326 <0.001 7.03±4.11 5.94±3.64 3.388 0.001雇工照顾组 129 6.63±4.30 5.71±3.78 3.232 0.002 7.43±4.03 6.67±4.06 2.269 0.025 F值 0.781 4.718 0.375 1.686 P 0.459 0.009 0.688 0.186

2.3 3组病人遵医行为比较(见表 3)

表3 3组病人遵医行为比较例(%)

全程托护组在药物治疗、自理与功能锻炼两方面的依从性显著高于亲属照顾组和雇工照顾组(P<0.05),差异均有统计学意义。

2.4 3组病人护理质量及住院满意度比较(见表4)

表4 3组病人护理质量及满意度比较(±s)

表4 3组病人护理质量及满意度比较(±s)

组别 例数 整体护理质量分住院满意度%全程托护组 151 95.23±1.78 95.42±10.01亲属照顾组 156 93.12±2.47 92.11±13.24雇工照顾组 129 91.12±2.27 90.11±09.24 P<0.05 <0.05

3 讨论

3.1 全程托护过程中应重视病人的亲情需要 从表2可见：3组病人出院时焦虑、抑郁评分与入院时相比皆有明显降低;出院时亲属照顾组的焦虑得分小于全程托护组和雇工照顾组。其结果显示：①病人的心理与患病有很大的相关性。罹患疾病是一个心身交互作用的过程,心理因素可能加重病情,躯体疾病同时会加重焦虑、抑郁等负性情绪。空巢老人住院期间除了担心疾病预后外,患病时缺乏照顾的情况会加重焦虑及抑郁心理[7]。②住院空巢老人有强烈的亲情需要。受我国传统的以子女为主的纵向关照体系的影响,患病时让子女照顾符合我国传统的道德观,满足住院老人的亲情心理需要[8]。另外,住院空巢老人手术后出院回到家庭因自理能力较弱仍需要一段时间的生活照顾,在出院时全程托护组的照顾关系中断以及对雇工照顾不满意或雇工照顾关系中断都会增加病人焦虑心理,而亲属照顾方式因其具备较好的家庭照顾功能给出院时的空巢老人带来安全感,焦虑心理减轻。需要表明全程托护是在无亲属陪护的情况下建立的有利于提高空巢老人围术期生活质量的管理模式,但代替不了病人的亲情需要。所以,在全程托护工作模式中,我们重视病人的亲情需要,如将“亲属信息沟通”等作为重要工作内容拟定在临床护理路径中,从而满足病人的心理需要,调动病人的积极心理来更好地配合医护计划的实施。

3.2 全程托护可提高空巢老人围术期遵医行为 表3显示：在病人遵医行为调查中,全程托护组老人的依从性明显高于亲属照顾组和雇工照顾组,特别是在药物治疗、自理与功能锻炼方面。由于病人围术期的全程照顾者是各级护理人员,所以病人对护理人员的依赖性及信任感增强;另外,护理人员会根据病人的病情康复计划,指导和督促病人配合医护措施,鼓励病人主动地进行自理活动及功能锻炼,所以病人在住院过程中遵医行为会逐渐增强。

3.3 全程托护有利于提高空巢老人围术期护理质量 从表4可见,全程托护组护理质量优于其他两组,这与全程托护模式有关。空巢老人手术期全程托护模式的质量要求比分级护理的质量要求更全面、更个性化、更规范化,如建立临床护理路径、按健康评估进行护理照顾分级等,这要求各层级的护理人员必须真正地以病人为中心,有目标地进行护理服务。另外,由于参与病人生活照顾的员工皆受过专业培训,所以相对来说,临床护理效果更接近标准,护理并发症较少。

3.4 全程托护的开展增加了病人及其亲属的满意度 表4显示：全程托护组的住院满意度显著高于亲属照顾组和雇工照顾组,这主要与全程托护解决了空巢老人围术期的迫切问题有关,即解决照顾者缺乏或照顾者不满意的问题。空巢老人围术期由于自理能力下降或自理缺陷,生活照顾需求增加,通常情况下,因为子女在外地工作或工作忙、甚至无子女,住院空巢老人多采用雇工方式陪护。大部分雇工未经过陪护知识的培训,且与病人沟通较少,直接影响到空巢老人围术期的心理状况及健康照顾,而有些空巢老人限于经济条件,请不起雇工,在围术期处于无陪护状态,所以在入院时部分病人或家属有强烈的托护需求。在2006年3月—2007年3月的预调查结果显示：38.7%住院空巢老人的有全程托护需求。另外,全程托护管理模式除了给予病人常规护理外,因其提供高质量的生活照顾、健康教育及信息沟通等,不但解决了病人及其家属的后顾之犹,同时增加了病人的住院安全感,所以极大地提高了病人及其家属的满意度。部分出院病人及其亲属成为医院的直接广告者,使医院取得了良好的社会效益,也进一步提升了我院的护理品牌效应。这表明了在无亲属陪护的情况下,建立全程托护管理模式有利于提高空巢老人围术期生活质量,是解决空巢老人围术期生活照顾问题的有效方法。其模式符合社会发展需求,具有推广价值 。

[1]穆光宗.家庭空巢化过程中的养老问题[J].南方人口,2002,17(1)：33-36.

[2]余昌妹,吴永琴,杨晔琴,等.温州市社区空巢老人社会支持与生活质量的相关性研究[J].中华护理杂志,2008,43(5)：465.

[3]封婷,陈茗.厦门市城区空巢老年人生活质量综合评析[J].南方人口,2008,23(2)：37.

[4]刘斌.老年患者临床全程托护的探讨[J].中国民康医学,2006,18(7)：622.

[5]陈亚梅,施雁.对我国分级护理制度现状的思考[J].中华护理杂志,2008,43(9)：832.

[6]汪向东,王希林,马弘,等.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志,1999,13(增)：223-226.

[7]莫丽萍.空巢老人身心健康存在的问题及护理[J].全科护理,2009,7(4B)：1028-1029.

[8]余梅,于卫华,戎敏之,等.不同照顾方式对围手术期住院空巢老人焦虑、抑郁的影响[J].护理研究,2009,23(10B)：2659.

Clinical practice study on perioperative whole range nursing care of empty nest elderly

Yu Weihua,Yu Mei,Rong Minzhi,et al
(Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Anhui 230061 China)

[目的]探讨空巢老人围术期实施全程托护管理模式的临床效果。[方法]对436例外科住院空巢老人按围术期生活照顾方式不同分为亲属照顾组(156例)、雇工照顾组(129例)及由各级护理人员组成的全程托护组(151例)。设亲属照顾组及雇工照顾组为对照组按传统护理方式,全程托护组按创新管理模式进行护理。比较3组病人在焦虑抑郁心理、遵医行为、临床护理质量、病人住院满意度方面的差异。[结果]3组病人出院时焦虑、抑郁评分与术前比较,差异均有统计学意义,出院时亲属照顾组的焦虑评分小于全程托护组和雇工照顾组,差异有统计学意义;在药物治疗、自理与功能锻炼方面的遵医行为、临床护理质量、病人住院满意度全程托护组优于亲属照顾组及雇工照顾组。[结论]在无亲属陪护的情况下,建立全程托护管理模式有利于提高空巢老人围术期生活质量。

空巢老人;围术期;全程托护

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.020

1009-6493(2010)1A-0044-03

1)为安徽省教育厅自然科学研究计划项目,编号：KJ2008B10ZC;合肥市重点科技计划项目,编号：合科〔2008〕23号。

于卫华(1963—),女,护理部主任,副主任护师,大专,工作单位：230061,安徽医科大学第三附属医院(安徽省合肥市第一人民医院);余梅(通讯作者)、戎敏芝工作单位：230061,安徽医科大学第三附属医院(安徽省合肥市第一人民医院);胡传来工作单位：230061,安徽医科大学卫生管理学院。

2009-01-20;

2009-12-17)

(本文编辑 孙玉梅)