人工肝血浆置换术治疗重型肝炎的疗效观察及护理

王崇慧

人工肝血浆置换术治疗重型肝炎的疗效观察及护理

王崇慧

重型肝炎是因多种原因引起肝细胞严重坏死所致的一组临床综合征,其病情发展快、并发症多,病死率达70%～80%[1],主要表现为高胆红素血症、肝性脑病、出血、肝肾综合征等[2],药物治疗效果差。多项研究证实,人工肝支持系统是治疗重型肝炎一种有效的方法[3,4]。人工肝血浆置换支持系统是一种能替代正常肝脏部分功能的体外装置,它是通过人工肝支持系统(AISS)以血液净化为基础的体外循环系统,将人体内毒素和代谢产物分离出来弃去,同时补充等量的新鲜冰冻血浆,以代替肝脏的部分解毒功能和代谢功能[5],促进肝细胞再生和肝功能恢复,降低重型肝炎的病死率。我科自2004年6月—2009年9月对102例重型肝炎病人在综合治疗基础上使用人工肝血浆置换治疗,取得了显著的疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 102例均为我科2004年6月—2009年9月应用血浆置换术治疗的重型肝炎病人,其中男 96例,女 6例,年龄26岁～65岁,平均年龄45.5岁。重型肝炎及其分期的诊断符合《病毒性肝炎防治方案(2000年西安)标准》[6]。其中急性重型肝炎4例,亚急性重型肝炎8例,慢性重型肝炎88例(其中早期69例、中期 16例、晚期 3例),药物性肝损害致重型肝炎 2例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有病人在护肝、促进肝细胞再生、退黄、补充血浆及清蛋白等综合治疗基础上给予人工肝血浆置换治疗。其方法:应用日产全自动血液净化装置及配套的OP-08W血浆分离器和900N管路进行单纯血浆置换治疗。以肝素化生理盐水1 500 mL预冲管路,按常规行外周血管穿刺建立动脉-静脉通道体外循环通路。置换同型血浆2 000 mL～3 000 mL,血流泵速度80 mL/min～110 mL/min。血浆分离及输入速度为20 mL/min～30 mL/min,监测凝血酶原时间(PT)并根据PT值调整肝素用量。术前常规肌肉注射异丙嗪25 mg预防变态反应,术中静脉注射地塞米松5 mg、10%葡萄糖酸钙10 mL,全程心电、血压监护,密切观察跨膜压、动静脉压及病情变化。每次治疗时间 3 h～5 h,根据病人病情及经济情况,间隔2 d～5 d重复1次。本组102例病人共进行血浆置换治疗153次,人均1.5次。治疗期间观察病人临床症状、肝功能、电解质、凝血酶原时间等并做好记录。

1.2.2 疗效判断标准 显效:疗程结束后临床症状、体征完全改善,凝血酶原时间恢复正常,总胆红素(TBiL)<51.3μ mol/L,凝血酶原活动度(PTA)>60%;有效:临床症状、体征部分改善,Tch、PTA较治疗前明显上升,TBiL明显下降,继续治疗可使TBiL<51.3 μ mol/L,PTA>60%;无效:治疗 2周以上临床症状、体征无改善,黄疸加重,凝血功能无好转,自动出院或死亡。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件分析,均数比较用 t检验,率的比较用χ2检验。

2 结果

2.1 临床症状改善情况 所有病人经血浆置换治疗后症状均有不同程度的改善,乏力、食欲缺乏、腹胀缓解,精神好转。

2.2 治疗前后肝功能、凝血功能比较(见表1)

表1 153例次血浆置换病人治疗前后肝功能、凝血功能比较

2.3 疗效情况及慢性重型肝炎早、中、晚期疗效比较 102例病人治疗后显效46例(45.1%),有效 37例(36.3%),无效 19例(18.6%),总有效率81.4%(83/102)。无效病人中自动出院6例,死亡13例。药物性肝损害致重型肝炎显效2例;急性重型肝炎显效3例,有效1例;亚急性重型肝炎显效4例,有效2例;慢性重型肝炎显效37例,有效34例。亚急性与慢性重型肝炎总有效率比较,差异无统计学意义(χ2=0.44,P>0.05)。慢性重型肝炎早期疗效明显优于中期(χ2=32.81,P<0.01)。见表2。

表2 慢性重型肝炎病人早期、中期疗效比较 例(%)

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 重症肝炎病人大多由于病情重、病程长、病情易反复,易产生焦虑、恐惧、悲观心理,而人工肝血浆置换费用较贵,大多需多次治疗才能达到疗效,加之病人及家属对血浆置换治疗缺乏了解,担心治疗效果和经济负担。因此,治疗前需要耐心、细致地向病人及家属介绍人工肝治疗的目的、操作方法、效果及安全性,并向其介绍典型病例,增强病人的治疗信心,使其有一个平静的心态接受治疗。对家属要说明治疗所需费用、治疗中可能出现的不良反应及术后并发症,取得家属理解和配合[7]。

3.1.2 术前准备 ①做好护理评估,询问病人有无过敏史,完善术前各项生化指标、凝血功能、血型;并进行常规术前“签字”同意,以确保病人及家属的配合。②备齐急救药品,注射器、血路管、血浆分离器、回路针等一次性用品及血浆2000mL～3 000 mL。③监测并记录生命体征,观察意识情况。④血浆置换时间长,协助病人四肢处于舒适的体位,治疗前尽量少饮水,术前尽量排空大小便。

3.2 术中观察与护理

3.2.1 严格无菌操作,防止交叉感染 选择恰当的穿刺部位及方法,保证循环通畅。

3.2.2 掌握血流速度,防止容量失衡 刚开始血浆置换,动静脉端还未形成闭合回路的时候血液滞留于血路管和分离器,容易引起血流动力学改变。因此,开始置换时速度宜慢,待整个装置形成闭合回路后逐渐增快,先后补充林格氏液和血浆,防止容量失衡。同时常规心电血压监测,调整出入速度,一般血浆置换速度为80 mL/min～110 mL/min,补充血浆速度为20 mL/min～30 mL/min,保持滤出和输入速度平衡。此外,术中密切观察管道是否密闭,有无漏气、渗血,确保动静脉回路连接紧密,严防空气进入。

3.2.3 防止变态反应 由于大量(2 000 mL～3 000 mL)异体血浆输入,易发生血浆变态反应。为减少变态反应,最好使用新鲜血浆,输血浆前常规用地塞米松5 mg;同时注意病人的保暖;为预防枸橼酸钠中毒反应和低血钙反应可给予葡萄糖酸钙10 mL推注。

3.2.4 防止出血、凝血和溶血 重型肝炎肝细胞坏死迅速,出血倾向明显,根据病人的凝血机制,准确掌握肝素用量。

3.3 术后护理

3.3.1 严密监测血压,防止全身出血 重型肝炎病人肝功能失代偿,加上术中应用肝素,可发生消化道出血、穿刺部位出血及皮肤黏膜出血。必要时给予鱼精蛋白对抗,以预防出血,拔针后用纱布加压止血6 h～8 h,观察局部有无渗血、出血。保持穿刺部位干燥,预防感染,并嘱病人绝对卧床休息。

3.3.2 动态观察病情,防止并发症 血浆置换在清除病人体内有害物质的同时,也使体内部分有益物质被清除,同时输入大量血浆,容易诱发水和电解质平衡紊乱或肝性脑病,所以要密切注意观察病人的生命体征、意识、尿量、血液生化指标等;密切观察病人的精神、食欲、睡眠、自觉症状改善情况,及时动态观察病情变化。

3.3.3 饮食指导 人工肝治疗后病人全身中毒症状减轻,食欲明显增加,此时病人肝功能及胃肠道功能未完全恢复,告诫病人及家属严格控制饮食的重要性,避免突然进食过多而增加肝脏的负担。如果饮食不当,尤其是过多进动物性蛋白质,可能引起腹胀、腹痛等不适,甚至诱发肝性脑病、消化道出血[8]。所以要指导病人在治疗后24 h～72 h适当地控制饮食,以糖类为主,少量多餐,宜进清淡、易消化、低蛋白、低脂饮食。

4 小结

血浆置换具有良好的肝脏解毒功能,可明显降低重型肝炎病人血清胆红素、内毒素、免疫复合物等物质,同时补充新鲜血浆,可改善内环境,为肝细胞再生提供有利条件。血浆置换作为新的治疗技术,费用较高,病人及家属对治疗缺乏了解,因此术前做好心理护理、向病人提供相关的治疗信息、解除病人及家属的顾虑、建立良好的血流通路是治疗成功的前提;术中严密观察,保证病人生命体征平稳,保持血流通畅,减少报警,密切观察循环血路及各压力指标的变化,及时排除故障,确保机器运转良好,并及时处理病人在治疗过程中可能出现的不良反应,防止发生感染、出血等并发症,这是治疗成功的关键;加强术后观察、护理及健康知识宣教,对促进病人康复起重要作用。

[1] 李兰娟,黄建荣,陈江华,等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究[J].中华肝脏病杂志,1997,5(4):202.

[2] 沈娟,吴萍,谢幸尔.“服务型管理”理念在护理96例人工肝治疗病人中的应用[J].护理研究,2007,21(8A):2038-2039.

[3] Li LJ,Yang Q,Huang JR,et al.Effect of artificial liver support sy stem on patients with severe viral hepatitis:A study of four hundred cases[J].World J Gastroentero1,2004,10(20):2984-2988.

[4] Kjaergard LL,Liu J,Ais-Nielsen B.Artificial and bioartificial support sy stems for acute and acute-on-chronic liver failure:A systematic review[J].JAMA,2003,289(2):217-222.

[5] 李兰娟,黄建荣,朱琼,等.人工肝支持系统治疗重型肝炎13例报告[J].中华传染病杂志,1997,15(1):47.

[6] 中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准[J].中西医结合肝病杂志,2001,11(1):56-62.

[7] 孙士红,宫立众.人工肝支持系统的研究进展和护理[J].解放军护理杂志,2002,19(4):38.

[8] 罗月华,马洁葵,陈向红.30例人工肝支持系统治疗重型肝炎的护理[J].天津护理,2006,4(1):16.

(本文编辑 范秋霞)

Observation on therapeutic effect of severe hepatitis patients treated with artificial liver plasma exchange and nursing care of them

Wang Chonghui
(Affiliated People's Hospital of Yunyang Medical College Province,Hubei 442000 China)

[目的]观察人工肝血浆置换术治疗慢性重型肝炎的临床疗效。[方法]102例重型肝炎病人在护肝、降酶、退黄等综合治疗的基础上进行血浆置换治疗,观察治疗前后肝肾功能、电解质、凝血功能的变化及临床症状如乏力、食欲缺乏、腹胀等改善情况。[结果]治疗后病人的总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬酸氨基转移酶(AST)较治疗前下降(P<0.01),凝血酶原时间(PT)缩短,凝血酶原活动度升高,临床症状改善,治疗总有效率为81.4%,慢性重型肝炎早期疗效明显优于中期(P<0.01),且病人无明显不良反应。[结论]在综合治疗基础上加用人工肝血浆置换能提高有效率,减少并发症的发生。

重型肝炎;血浆置换;疗效

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.20.024

1009-6493(2010)7B-1830-02

王崇慧工作单位:442000,郧阳医学院附属人民医院。

2009-12-17)