不同PCIA追加剂量对术后镇痛效果和血清应激水平的影响

许德明

(福建医科大学 福建福州 350004)

术后疼痛可使机体产生强烈的应激反应,引起心血管系统、中枢神经系统、免疫内分泌系统和凝血功能等发生一系列改变,从而对机体造成不利的影响。因此,良好的术后疼痛不仅仅体现医疗的人本精神,而且对改善手术病人的生活质量,促进机体的康复有着重要意义。目前手术后自控镇痛(PCA)已在国内普遍开展,PCA的方法主要为静脉自控镇痛(PCIA)和硬膜外自控镇痛(PCEA),尤以PCIA的应用较为广泛。在实施静脉自控镇痛(PCIA)过程中,本文对不同追加剂量和锁定时间对术后镇痛效果和应激激素水平的影响进行了探讨,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

近期内行择期手术患者210例,男103例,女107例;年龄20～60岁;体重指数(BMI)小于25kg/m2;ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;手术部位:胸部54例,上腹部77例,下腹部79例;术前无高血压病史,肝肾功能无明显异常,所有患者均签署术后镇痛知情同意书。将210例患者随机分为布托啡诺PCIA组和对照组,布托啡诺PCIA组6组(按布托啡诺浓度分别分为高、中、低3个剂量组:0.004%、0.006%、0.008%;按不同的销定时间分为T1、T2、T3组);对照组为吗啡PCIA组(吗啡浓度为0.025%),每组30例。

1.2 麻醉及镇痛方法

所有患者均行气管内全麻,麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后连接Philips MP30多功能监护仪,持续监测HR、ECG、BP、SPO2,行右侧颈内静脉穿刺置管术,建立中心静脉通道。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05mg·kg-1,维库溴铵0.1mg·kg-1,丙泊酚1.5～2.0mg·kg-1,芬太尼3～5μg·kg-1。中术行机械通气,气管内吸入异氟醚,N2O和O2维持麻醉。手术结束后待自主呼吸恢复良好,吞咽和咳嗽反射活跃,吸痰后拔除气管导管,接静脉镇痛泵,并给予负荷剂量。

药物浓度:高、中、低量组布托啡诺浓度分别为0.004%、0.006%、0.008%;给药速率分别为0.0016、0.0024、0.0032 mg·kg-1·h-1;各组负荷剂量均为0.005mg·kg-1。锁定时间:在布托啡诺浓度为0.006%,给药速率0.0024 mg·kg-1·h-1的条件下,不同的锁定时间T1、T2、T3组销定时间分别为5、10、15min。对照1组,吗啡浓度为0.025%,给药速率为0.005 mg·kg-1·h-1,负荷剂量为0.05mg·kg-1,锁定时间10min。

1.3 监测项目

表1 各组一般资料比较

表2 各组VAS评分、Ramsay评分和EPI水平测定结果(n=30,±s)

表2 各组VAS评分、Ramsay评分和EPI水平测定结果(n=30,±s)

注:与对照组比较*P<0.05

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(1)记录术后24h患者VAS评分,VAS＜3为优,3～4为良,＞5为差,此时病人需肌注哌替啶。(2)记录术后24h患者Ramsay评分法:2～3分为优,3～4分为良,＜1分、5～6分为差。(3)记录术后24h的恶心呕吐、头晕、嗜睡、腹胀、尿潴留、皮肤瘙痒的发生次数。(4)按文献方法测定血清肾上腺素(EPI)。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS13.0统计软件包进行分析处理,计量资料数据以(±s)表示,组间及组内比较采用方差分析,计数资料比较采用卡方检验,(P<0.05)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

各组患者性别构成比、年龄、体重、手术部位等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),结果见表1。

2.2 各组VAS评分、Ramsay评分和血清EPI水平测定结果

中剂量组和T2组的VAS评分均＜3分(优)、Ramsay评分均为2～3分(优),显著低于对照组,相比较有显著性差异(P<0.05);高剂量组Ramsay评分、低剂量组VAS评分为良的水平,与对照组比较有显著性差异(P<0.05);其它各组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。血清EPI水平结果表明:高、中、低剂量组、T1、T2、T3组的EPI水平与对照组比较均显著下降(P<0.05),且中剂量组、T2组与其它各组比较也显著下降(P<0.05),结果见表2。

2.3 不良反应

排除全麻后不良反应对观察的影响,各组均记录术后24h出现的不良反应,所有患者在手术前常规留置导尿管,因而无法判断尿潴留情况,各组均未观察到患者出现皮肤瘙痒,不良反应主要表现为恶心呕吐、头晕、腹胀、嗜睡。高剂量组发生不良反应12例(40.0%),中剂量组生不良反应4例(13.3%),低剂量组生不良反应13例(43.3%),T1组发生不良反应15例(50.0%),T2组发生不良反应8例(26.7%),T3发生不良反应16例(53.3%),对照组发生不良反应17例(56.7%)。中剂量组和T2组的不良反应发生率显著低其它各组,相比较均有显著性差异(P<0.05)。

3 讨论

完善的术后镇痛能使病人早期活动,减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生,也可促进胃肠功能的早期恢复,从而减少手术的并发症和死亡率。有效的术后镇痛还可以降低机体的应激反应,提高机体术后对感染并发症及慢性疼痛状态的抵抗力[1],促进机体恢复。

布托啡诺作为混合型阿片受体激动拮抗剂,主要通过对激动κ受体而产生镇痛作用,其镇痛效应强(为吗啡的5倍),镇痛时间久[2]。布托啡诺对μ受体作用较弱,使其呼吸抑制和成瘾的发生率降低;对δ受体几乎无活性,因而不易产生烦躁焦虑感。这些特性使布托啡诺在疼痛治疗中的普遍运用成为可能[3]。本研究结果观察到中剂量组、低剂量组和T2组与吗啡自控静脉镇痛VAS评分有显著性差异,提示中低剂量的布托啡诺且有良好的镇痛作用,结合锁定时间来看,以中剂量的布托啡诺,锁定时间为10min镇痛效果最佳。布托啡诺在镇痛的同时具有镇静作用。结合锁定时间的考查,当布托啡诺浓度较高和锁定时间较长时,嗜睡的发生率明显升高;而布托啡诺浓度较低和锁定时间较短时,恶心呕吐、头晕的发生率明显升高。因此,临床上应合理给药,注意监测。布托啡诺常见的不良反应主要有以下几个方面:布托啡诺影响心血管系统表现为:心悸、血压升高或降低;中枢神经系统的不良反应常见有:嗜睡、头晕,头痛、意识错乱;幻觉、定向力障碍、欣快、癫痫发作、兴奋发生率≤1%;对代谢及内分泌系统产生的不良反应表现为:血管升压素分泌、肾素释放及血管紧张素的作用,有抗利尿作用,所以会出现排尿困难;在胃肠道系统常表现为:恶心、呕吐,但仅见于少数患者。本研究结果显示,中剂量组和T2组的不良反应发生率显著低其它各组(P<0.05)。提示布托啡诺的作用剂量以中浓度为宜,而且锁定时间以10min为佳。

手术后损伤的组织可向细胞外液中释放一些能引起疼痛的内源性化学物质,这些物质统称为致痛物质,如5-HT、前列腺素、SP等。这些致痛物质除能直接兴奋伤害性感受器外,还能通过改变局部生化微环境,间接地使伤害性感受器敏感化[2]。致痛物质还可以改变毛细血管的舒缩状态和通透性,从而影响疼痛的产生和发展。肾上腺素(EPI)主要由肾上腺髓质分泌,是反映机体应激的一个敏感指标。当机体发生强烈应激时,肾上腺素分泌大量增加,不仅使心肌耗氧量增加,心肌氧供需失衡,还可使心血管系统兴奋性增高,导致心律失常。

本研究结果显示,高、中、低剂量组、T1、T2、T3组的EPI水平与对照组比较均显著下降(P<0.05),且中剂量组、T2组与其它各组比较也显著下降(P<0.05)。这可能是手术创伤可引起全身应激反应,交感-肾上腺髓质系统兴奋性增高,EPI分泌增加。根据实验结果可以认为布托啡诺自控静脉镇痛可以有效缓解或消除患者手术后疼痛,能明显抑制患者术后EPI浓度的升高,维护心血管系统稳定,有利于患者康复。

综上所述,自控静脉镇痛能有效减轻或消除术后疼痛,不同浓度布托啡诺和不同的锁定时用于术后自控静脉镇痛的疗效不同,使用0.006%的布托啡诺浓度、锁定时间为10min可以达到较好的镇痛效果,不良反应的种类及发生率均降低,值得临床推广应用。

[1]王祖谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用[J].国外医学.麻醉学与复苏分册,1997,18(5):283.

[2]韩传宝,钱燕宁,周钦海.术后镇痛对机体应激反应的调控[J].国外医学麻醉与复苏分册,2005,26(2):74～77.

[3]邓硕曾.应激与无应激麻醉[J].临床麻醉学杂志,2003,19(9):574～575.