完全性左束支传导阻滞733例临床分析

金 辰,陈 俊,高立建,袁晋青,徐 波,李建军,乔树宾,杨跃进,陈纪林,陈在嘉

完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block,CLBBB)是临床上常见的心律失常,往往由心电图检测发现,多合并器质性心脏病,也可单独出现。对CLBBB的临床意义研究,特别是冠心病合并CLBBB者最为引人关注。早期研究表明,在急性或慢性缺血中,CLBBB都与患者死亡率明显相关,是独立于心力衰竭、冠状动脉病变程度及其他重要变量的预测因子[1～5]。因此,明确CLBBB患者是否存在冠心病具有一定的临床意义。无创检查如心电图,因CLBBB继发性ST-T改变或异常Q波,在诊断合并冠心病心肌缺血方面存在困难。而冠状动脉造影是诊断CLBBB合并冠心病较为理想的检查方法。但以往的研究表明,在CLBBB患者中冠状动脉造影发现冠状动脉病变的比例并不高[6]。因此,明确CLBBB合并存在冠心病患者的临床特点,对选择是否作冠状动脉造影有一定的意义。本研究总结分析了733例CLBBB患者的临床资料,以期探讨CLBBB合并冠心病患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究收入2002年1月至2008年1月阜外心血管医院住院患者中全部有CLBBB的患者共计733人。年龄(62±12)岁,其中男468例,女 265 例 。

1.2 资料收集 所有患者基本临床资料包括:年龄、性别、主要临床症状、临床诊断、心电图、超声心动图及胸部X线检查等。行冠状动脉造影者,明确冠状动脉造影结果及造影原因。所有患者做标准导心电图,心脏扩大以胸部X片或超声心动图发现心脏扩大为准。心功能不全包括心功能Ⅱ～Ⅳ级(根据纽约心功能分级)、超声或左室造影发现左室射血分数≤40%。造影诊断冠心病标准为:至少一支冠状动脉管腔狭窄直径≥50%[9]。胸部不适包括所有的胸部不适症状,并根据症状、体征、及辅助检查排除非心脏病患引起者。CLBBB诊断由心电图分析确定,诊断标准主要参照黄宛主编的《临床心电图学》。

1.3 统计学分析 分析CLBBB患者合并存在疾病的构成比,比较CLBBB合并冠心病患者和CLBBB不合并冠心病患者临床特点的差异,采用Logistic回归方法分析CLBBB患者发生冠心病的相关影响因素。以P＜0.05为差别有统计学意义。所有资料采用SPSS11.5软件处理。

2 结 果

733例CLBBB患者基本临床特点见表 1。CLBBB与高血压、冠心病及心肌病合并存在最为常见,半数以上CLBBB患者合并心脏扩大或心功能不全,合并其他心律失常也较常见。

表1 733例完全性左束支传导阻滞患者合并其他主要疾病情况

CLBBB患者中有323例(44.1%)合并冠心病,其中有心肌梗死者79例(24.5%),血运重建者56例(17%)。行冠状动脉造影的263例CLBBB患者中,154例(57.8%)确诊为冠心病,其中89.6%病变累及前降支。其他如左主干病变占19.5%,3支病变占48.1%,2支病变占 21.4%,单支病变占30.5%,未累及前降支占10.4%。

CLBBB合并冠心病与不合并冠心病者相比,前者年龄较大,男性多见,糖尿病、高血压、高血脂发生率较高;而合并扩张型心肌病、心脏瓣膜病、心脏扩大或心功能不全者,发生心律失常(室性、房性和其他传导阻滞)的比例较不合并冠心病者低(表2)。

表2 完全性左束支传导阻滞合并冠心病患者临床特点〔n(%)〕

CLBBB合并冠心病患者相关因素回归分析显示,男性、年龄≥65岁,合并高血压、糖尿病与冠心病发生呈正相关,而非冠心病患者较多合并扩张型心肌病、风湿性瓣膜病、房颤或房扑、其他类型传导阻滞和心脏扩大或心功能不全(表3)。与冠心病发生呈负相关。

3 讨 论

据文献[1～5]报道,CLBBB患者中冠心病发生率较高且预后较差。由于CLBBB患者常合并其他器质性心脏病,多数患者存在胸部不适症状,加之无创检查在CLBBB患者存在一定的局限性,因此,明确CLBBB合并冠心病患者的临床特点对于诊断有一定的意义。

虽然国内有文献分析报道了CLBBB合并冠心病患者的特点[7],但样本量较少,方法学上也存在明显缺陷。近年来,Abrol等[8]的研究为笔者提供了一些有用的临床资料,但受该研究样本量、研究方法、目的等限制,对于CLBBB合并冠心病患者特点仍有些问题没有涉及。本研究中,CLBBB合并疾病的构成分析结果和其他研究相似,高血压、冠心病和扩张型心肌病患者最常合并CLBBB。在有器质性心脏病的CLBBB患者中,存在心功能不全、合并其他心律失常者很常见。CLBBB合并冠心病患者中左主干或3支病变较常见,且绝大多数病变累及前降支,提示冠心病的CLBBB可能和缺血有一定相关。此点和以往的某些研究有所不同[3,4]。这可能和本组患者冠状动脉病变较重、有心肌梗死病史者比例较高,且多合并其他严重器质性心脏病有关。

与Abrol等[8]的研究结果相似,本研究发现,年龄≥65岁、男性、合并糖尿病的CLBBB患者容易合并冠心病,而心脏扩大或心功能不全在非冠心病合并CLBBB患者中更常见。此外患有高血压的CLBBB患者冠心病发病率较高,这与Abrol等[8]的研究结果有所不同。导致这种差别的原因可能和两个因素有关:(1)本研究样本量较大;②本组入选患者冠状动脉病变相对较重而高血压的发病率相对较低。经过回归分析后显示,高脂血症、室性心律失常和CLBBB中冠心病发生并不独立相关。在CLBBB合并扩张型心肌病和心脏瓣膜病患者中,冠心病的发生率较低。由于CLBBB常伴发其他心律失常,本研究也比较了CLBBB合并冠心病组和CLBBB不合并冠心病组心律失常发生情况的差别。研究发现,在CLBBB患者中,合并心房颤动或心房扑动及其他心脏传导阻滞者,冠心病发生率较低,这些在以往的研究中都未提及。

表3 完全性左束支传导阻滞患者易患冠心病相关因素回归分析

本研究的局限性:研究资料来源于单一心脏中心,为回顾性分析结论;其次,研究对象为住院患者,可能会遗漏一些无症状或症状较轻的非住院CLBBB患者。此外,所有资料都在住院期间记录采集,这些资料可能并不能全面、准确反应CLBBB患者病情发生、发展的全貌。虽然如此,这些缺陷并不影响该研究的主要结论。

本研究表明,CLBBB常见于高血压、冠心病和扩张型心肌病,常伴发心功能不全和其他心律失常。年龄≥65岁、男性、合并糖尿病或(和)高血压的CLBBB患者容易合并冠心病;而在心功能不全、房颤、房室传导阻滞的CLBBB患者中非冠心病者比例较大。

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