64排螺旋CT评价辛伐他汀对冠状动脉斑块的影响

梅丽芳,杨成明,曾春雨,方玉强,王旭开,王红勇,傅春江,张 晔,石伟彬

(1.重庆市南桐矿业公司总医院内科 400802;2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科,重庆400042)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是常见病、多发病,正确评估冠状动脉粥样斑块变化将直接影响到冠心病的疗效及预后。近来国际上一些大规模随机双盲的临床试验已证实羟甲基戊二酸单酰辅酶还原酶(HMG-CoA)抑制剂(他汀类药物)在有或无冠心病的患者均可以显著减少心血管相关的发病率和死亡率,是冠心病一级和二级预防的有效措施[1-4]。同时一些随机对照研究表明,治疗高胆固醇血症能够延缓冠状动脉粥样病变的发展,改善患者的临床预后[5]。随着多层螺旋CT及回顾性心电门控技术的发展,64层螺旋CT为冠状动脉粥样斑块的定性、定量分析提供了一种客观评价标准[6]。本研究旨在采用64层螺旋CT及其后处理技术,评价辛伐他汀对冠状动脉粥样斑块的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择大坪医院2007年2月至2007年12月经64层螺旋CT冠状动脉造影发现存在冠状动脉粥样斑块的病例73例,年龄39～79岁,平均(57.7±10.4)岁,其中男58例,女15例。所有患者均给予辛伐他汀(默沙东公司生产,商品名舒降之)40mg/d,晚间顿服,18个月后复查64层螺旋CT冠状动脉造影。患者同时接受研究者在饮食、戒烟方面的一些建议。在治疗过程中,每2个月复查肝功能1次,丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高两倍以上者或有明显肌瘤、血清CK值明显增高者为终止治疗指征。

1.2 方法

1.2.1 多层螺旋CT冠状动脉造影 采用GE light speed 64层螺旋CT进行冠状动脉成像。心率大于70次/分者在行MSCT冠状动脉成像前30min予倍他乐克12.5～25mg舌下含服。先做胸部正侧位定位相。在升主动脉根部水平任选一个层面,经肘正中静脉以4mL/s的速度注入造影剂碘普罗胺(Iopromide,370mL/mL)20mL进行预扫描,测定主动脉根部强化峰值时间作为MSCT扫描的延迟时间。扫描范围自气管隆突以下2cm水平至心脏膈面以下2cm,经肘正中静脉以4mL/s的速度造影剂碘普罗胺80mL,按照已测定的延迟时间进行扫描,患者正常吸气后一次屏气完成扫描。选择0.35s螺旋扫描,采用回顾性心电门控,单或双扇区重建算法:层厚0.625mm,显示野250mm,矩阵512×512,球管电压120kV,管电流700mA。

1.2.2 图像重建 将扫描获得的原始数据在心动周期的R波后75%相位窗进行横断面CT图像重建,并传送至Advan-tage Windows 4.2图像工作站。主要进行容积重建(volume rendering,VR),辅助多平面重建(multi-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,M IP)。由2名有经验的放射科医师进行三维重建及图像分析,且事先未获知患者的临床资料。根据CT值对斑块定性,区分为脂质斑块(CT＜50HU)、纤维斑块(CT值 50～130HU)、钙化斑块(CT＞130HU)和混合斑块(包含不同性质的斑块)[7],并分别测量治疗前、后斑块面积(长度×厚度,mm2)。

1.2.3 血脂测定 所有患者在入选前、随诊期间及随诊结束,清晨空腹12h取血测定总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(high density lipoproteins-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)。TC和TG的测定采用酶法测定,HDL-C、LDL-C采用遮闭法直接测定。

2 结 果

2.1 辛伐他汀对血脂的影响 见表1。辛伐他汀调脂治疗后TC降低15.4%,LDL-C下降25.3%,TG下降14.2%,差异均有统计学意义(P＜0.05)。HDL-C增加 8.5%,但差异无统计学意义(P＞0.05)。本组患者服药后均无严重不良反应。

表1 辛伐他汀治疗前、后血脂变化,mmol/L)

表1 辛伐他汀治疗前、后血脂变化,mmol/L)

a:与治疗前相比,P＜0.05。

组别 TC TG LDL-C HDL-C治疗前(n=73)5.28±0.97 1.99±0.85 3.40±1.11 1.17±0.31治疗后(n=73)4.47±0.85a1.57±0.75a2.54±0.70a1.26±0.72

2.2 辛伐他汀对冠状动脉粥样斑块的影响 见表2。202支冠脉主要分支发现不同程度粥样斑块共224个,其中脂质斑块74个,纤维斑块58个,钙化斑块 45个,混合斑块47个。治疗后脂质斑块明显减小,下降幅度25.4%(P＜0.05),纤维斑块和混合斑块略有减小,下降幅度分别为14.3%和12.7%,差异有统计学意义(P＜0.05),钙化斑块变化不明显(P＞0.05)。

表2 辛伐他汀治疗前、后的冠状动脉粥样斑块变化

表2 辛伐他汀治疗前、后的冠状动脉粥样斑块变化

a:与治疗前相比,P＜0.05。

斑块类型 个数 治疗前(mm2)治疗后(mm2)下降幅度(%)脂质斑块 74 3.7×2.4±1.74 3.1×2.2±1.68a 25.4纤维斑块 58 4.3×2.5±1.94 4.0×2.2±1.79a 14.3混合斑块 47 4.5×2.7±1.86 4.3×2.5±1.74a 12.7钙化斑块 45 4.8×2.9±2.15 4.7×2.9±2.09 3.8

3 讨 论

随着多层螺旋CT的迅速发展和回顾性心电门控技术的应用,使冠状动脉CT造影成为可能,多层螺旋CT可以进行连续快速的体积数据采集,结合回顾性心电门控技术可使图像采集与心跳同步进行,避免了心脏搏动伪影,同时多层螺旋CT先进的后处理功能,能以不同的方式显示、不同的视角观察各支冠状动脉及周围结构,能够清晰显示粥样斑块大小,并根据CT值确定斑块性质[7]。

近年来,他汀类药物在冠心病的预防和治疗中得到广泛应用。大量研究认为,其不但具有调节血脂、改善动脉内皮功能、拮抗炎症反应等多种功效,而且还具有稳定及逆转冠脉粥样斑块的作用[8]。他汀类药物调节血脂及抗动脉粥样硬化的作用,被誉为心血管病治疗学的里程碑。辛伐他汀是一种新型的HMG-COA抑制剂,可以和HMG-COA竞争与酶的活性部位,从而阻碍HMG-COA还原酶的作用,使胆固醇的合成受到抑制,同时可刺激细胞表面LDL受体合成增加,从而促进LDL、极低密度脂蛋白(VLDL)通过受体途径代谢,降低血LDL含量。

本研究证明,辛伐他汀 40mg/d,口服18个月,能够安全地使血清 TC、LDL-C、TG下降,同时使 HDL-C增加,有效地逆转或稳定冠脉粥样斑块,与临床观察一致,表明辛伐他汀不但对异常升高的血脂有明显的调节作用,而且能通过降低血清TC和TG减少冠脉粥样斑块[8]。通过对斑块的定性研究发现,脂质斑块下降的幅度最明显,纤维斑块和混合板块次之,钙化斑块变化最小,可能与辛伐他汀主要作用于粥样斑块中的脂质成分,能减少斑块中的脂质成分(LDL-C)和炎症细胞,减少巨噬源泡沫细胞的大小和脂纹面积,起到使斑块面积缩小的作用有关[9-10]。由于富含脂质的斑块稳定性差,容易破裂[11]并诱发血栓形成,增加了心血管相关事件的发生率和病死率,所以检查不稳定性斑块,对于避免急性冠状动脉疾病的发生至关重要。选择性冠状动脉造影(DSA)一直以来被作为判定冠状动脉狭窄的“金标准”,但在评价血管壁、粥样斑块面积和性质方面尚存在缺陷,不能全面地评价冠状动脉病变,而多层螺旋CT可以通过测量CT值区分斑块性质,因此作为一种无创检查可替代选择性冠状动脉造影,用于不稳定性斑块的检查,对早期积极治疗具有指导价值。

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