中重度睡眠呼吸暂停综合征患者冠状动脉造影特点分析

张 晔,傅春江,方玉强,石伟彬,王旭开,杨成明

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管内科,重庆400042)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是最常见的睡眠呼吸障碍疾病,可导致心脑肺血管并发症乃至多脏器损害,其中心血管并发症较为常见,已成为威胁人类健康及生命的重要疾病之一。OSAS患者中,冠心病(CHD)的发病率明显增高,彼此间的相互关系、发病机制以及OSAS患者睡眠期由于心血管并发症所致猝死已引起临床的高度关注[1-4]。本研究通过对OSAS患者进行冠状动脉造影检查并分析其冠状动脉病变特点,测定其血浆C反应蛋白(CRP)及内皮素-1(ET-1)水平,初步探讨 OSAS患者冠状动脉病变的特点及其可能机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 该研究的入选对象为2008年8月至2009年8月在本院心内科住院的冠心病患者,入选标准:每位患者进行冠状动脉造影检查证实至少存在一支冠状动脉直径狭窄大于或等于50%。如患者前降支、回旋支及右冠状动脉中仅有一支冠状动脉直径狭窄大于或等于50%定义为单支病变;如上述三支冠状动脉中有两支冠状动脉直径狭窄大于或等于50%定义为双支病变;如上述三支冠状动脉均直径狭窄大于或等于50%定义为三支病变;患者冠状动脉病变严重程度应用冠状动脉血管图像分段评价标准和Gensini冠状动脉评分系统进行评价[5]。所有研究对象均除外高血压、糖尿病、感染性疾病、风湿免疫性疾病、肿瘤、周围血管病、凝血功能障碍、出血性及缺血性脑卒中、肝肾疾病等重要脏器疾病,且近期3个月内无创伤、手术史。

1.2 方法

1.2.1 所有患者采用澳大利亚产Compumedic多导睡眠仪行整夜多导睡眠(PSG)检查〔包括脑电图、心电图、肌动图、眼动图、口鼻气流及胸腹式呼吸和血氧饱和度(SaO2)〕。睡眠呼吸暂停指数(AHI)指平均每小时呼吸暂停次数与低通气次数。参照惯用国际标准及中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的诊断标准[6]将AHI≥5者诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征,在睡眠呼吸暂停过程中,口、鼻气流停止,但胸腹式呼吸仍存在,定为阻塞性睡眠呼吸暂停。根据PSG监测结果:中度 AHI≥20次/小时、SaO2≤85%,重度AHI≥40次/小时、SaO2≤79%,共计筛选出中、重度 OSAS患者 92例。其余经询问病史及睡眠监测仪初筛排除OSAS患者设为对照组,共计100例。

1.2.2 标本采集及测定 所有研究对象均于监测结束后晨醒5min内抽取空腹肘静脉血3mL,3 000r/min,离心15min,分离血清,-80℃保存。酶联免疫吸附试剂盒(北京中杉生物技术有限公司提供)测定血浆ET-1和CRP水平,严格按照试剂盒说明操作。

1.3 统计学方法 相关资料应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。数据以表示,两组比较用 t检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 中重度OSAS合并CHD组与非OSAS合并CHD两组患者在年龄、性别、高脂血症等方面差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

2.2 冠状动脉造影结果 冠状动脉造影证实在中重度OSAS合并CHD组冠状动脉血管病变支数、闭塞性病变总数、血管钙化、血管严重迂曲、存在桥侧支所占比例均明显高于非OSAS组,差异有统计学意义(P＜0.05),闭塞段血管长度也显著高于非OSAS组,两组的TIMI血流情况差异亦有统计学意义(P＜0.01),见表 2。

表1 两组临床资料及用药情况比较

表2 两组患者冠状动脉造影血管病变情况比较

2.3 中重度OSAS合并CHD组与OSAS合并CHD组血浆ET-1、CRP浓度 酶联免疫吸附试验显示:中重度OSAS合并CHD患者血浆ET-1、CRP均较非OSAS组显著增高(均P＜0.05),见表 3。

表3 两组患者的ET-1、CRP水平比较

表3 两组患者的ET-1、CRP水平比较

项目 中重度OSAS组(n=92)非OSAS组(n=100)P ET-1 121.57±31.8 68.23±23.12 0.003 2 CRP 12.75±3.48 5.74±2.19 0.029

3 讨 论

睡眠呼吸暂停综合征主要表现为睡眠状态下反复出现呼吸暂停和低通气,引起低氧血症、高碳酸血症,从而使机体发生一系列病理生理改变。该病在我国的患病率为3%左右,并且随着年龄的增高而增加,是老年人常见疾病。睡眠呼吸暂停综合征与心血管疾病关系密切。多项研究表明,OSAS与高血压、冠心病等存在密切的联系[7-12]。

本研究通过冠状动脉造影证实,在中重度OSAS患者,冠状动脉病变的程度明显重于非OSAS患者,主要表现在多支病变的比例明显增加,尤其是三支病变的比例显著高于非OSAS组;闭塞性病变总数、血管钙化、血管严重迂曲、存在桥侧支所占比例均明显高于非OSAS组,闭塞段血管长度也显著高于非OSAS组,TIMI血流情况在两组亦有显著差异。均表明在中重度OSAS患者冠状动脉的病变情况以及血流情况与非OSAS患者相比差异有统计学意义。

OSAS引起心血管疾病的具体机制目前还未完全阐述清楚,可能与内皮损伤、炎性反应异常升高、缺氧、交感神经异常兴奋、凝血机制异常等多种机制有关。本研究测定了中重度OSAS合并CHD患者与非OSAS合并CHD患者的血浆ET-1、CRP水平,发现在中重度OSAS合并CHD患者,血浆 ET-1、CRP水平均显著升高,从一定程度上说明,中重度OSAS合并CHD患者内皮损伤及炎症反应明显异常。这可能是中重度OSAS患者冠脉病变较非OSAS患者病变加重的机制之一。

ET-1是内皮细胞分泌的迄今为止所发现的最强、作用时间最长的内源性血管收缩因子。CRP是最早发现的急性时相蛋白,在机体感染、缺血、创伤、炎症反应等条件下会明显升高,是反映非特异性炎症的最主要、最敏感的指标之一。OSAS患者在夜间睡眠时可反复出现明显的低氧血症,反复低氧/复氧的发生除了可以直接导致氧自由基增多、内皮细胞的损伤、炎性介质异常分泌外,内皮细胞损伤后释放ET-1增加[13-14],参与炎症反应,也可以通过趋化反应、级联反应等方式进一步诱导其他细胞黏附分子,包括细胞间黏附分子-1、单核细胞趋化蛋白-1、白介素-6(IL-6)、白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、金属蛋白酶(MMPs)等的表达,引起其他炎性介质的释放,加重炎性反应,加速动脉粥样硬化斑块形成,并加重缺氧,造成恶性循环;此外,在发生 OSAS时,胸腔内压力降低,造成静脉回流增加,导致室间隔向左侧移位,使左室顺应性和左室舒张末期容积降低。胸主动脉射血延迟,而使左室后负荷增加,最终导致每搏输出量(SV)和心输出量(CO)的降低。这些综合因素可导致氧的运输、释放与心肌对氧的需求之间的失平衡。尤其是冠脉已经存在病变的患者,将加剧其病情的进展[15]。OSAS已经成为严重威胁人类健康的疾病,有关其发生及危害的机制仍有待于进一步的研究。

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