496例婴幼儿阑尾炎临床分析

冯 卫,金先庆,李晓庆,向 丽 ,刘 伟,宋晓峰,顾秀文 ,王 轲

(重庆医科大学附属儿童医院普外科 400014)

小儿急性阑尾炎是小儿最常见急腹症之一,可发生于小儿任何年龄,随着年龄增长而发病率逐渐增高,6～12岁达到高峰,5岁以下的发病率相对较少,3岁以下少见,1岁以内的阑尾炎罕见,婴幼儿阑尾炎早期诊断困难,误诊率及穿孔率高,本文旨在通过分析本院1984年1月至2009年10月婴幼儿阑尾炎的临床特点,以期进一步提高婴幼儿阑尾炎的诊断和治疗水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 自1984年1月至2009年10月本院共收治小儿阑尾炎8 622例,其中有496例年龄小于3岁的婴幼儿阑尾炎病例,男338例,女158例,男女之比2.14∶1,最小年龄为21 d,平均年龄2岁2个月,1岁以下患儿共 9例,1～2岁患儿86例,＞2岁患儿401例。

1.2 临床表现 腹痛为小儿阑尾炎最常见、最早出现的症状,其占患儿总数的90%,年龄较小患儿不能表述或表述不清其主要症状,代之以哭吵、烦躁不安;恶心、呕吐发生率高是婴幼儿阑尾炎临床特点之一,其发生率远高于年长儿童,占患儿总数的50%以上。发热也是婴幼儿阑尾炎的常见表现,有96%患儿出现发热症状,并以中高热为主。287例患儿行B超检查,238例患儿B超结果阳性,阳性率为83%。白细胞正常者116例(23%),白细胞增高者376例(76%),白细胞减少者4例(1%)(表1)。病理类型与白细胞关系,见表2。

表1 症状、体征及实验室检查

表1 (续)症状、体征及实验室检查

表2 病理类型与白细胞关系

1.3 诊断及治疗 术中发现单纯性阑尾炎69例,占15%,化脓性阑尾炎202例,占44%,坏疽性阑尾炎129例,占28%,另有60例病理结果不详;诊断阑尾周围脓肿106例,占 21%,阑尾周围脓肿手术70例,其中28例行脓肿切开引流,42例同时切除阑尾,26例均B超证实,予以抗炎治疗,未行手术,另有10例患儿因阑尾脓肿保守治疗后,再次返院行阑尾切除故未统计在内。而病程与病理检查关系差异有统计学意义(P＜0.01),见表3。

表3 病程与病理检查的关系[n(%)]

2 结 果

本组手术460例,全组无死亡病例。经术中及病理证实为穿孔的共198例(占43%),＜1岁5例(56%,5/9),1～2岁40例(47%,40/86),＞2岁 153例(38%,153/401)。24 h内穿孔59例(32%,59/185),24～48 h 36例(45%,36/80),＞48～ 72 h 26例(46%,26/57),＞72 h 77例(56%,77/138),其平均穿孔时间为71 h。行脓液细胞培养312例,阳性结果共239例(76.6%),其中大肠埃希菌194例(81.2%)、铜绿假单胞菌 19例(7.9%),肺炎克雷伯菌7例(2.9%)。并发腹膜炎患儿227例(占45.8%),粪石梗阻61例(占12.2%)。症状开始到就诊的平均时间为69 h,术后并发症为盆腔(腹腔)脓肿9例,肠梗阻7例,切口感染5例,肠粘连 3例,平均住院时间为 9.09 d(2～26 d)。

3 讨 论

3.1 婴幼儿阑尾炎的特点 婴幼儿阑尾炎的发病率相对较低,本组发病率占同期小儿阑尾炎的5.75%。有学者报道,2岁以下患儿占小儿阑尾炎的比例低于2%,而1岁以内只有0.4%,并随年龄的增长,发病率增高,这可能与婴幼儿主要进食流质,食物残渣少,粪石梗阻的概率较小等因素有关[1-3]。婴幼儿由于其特殊的生理解剖结构,有着不同于成人及年长儿阑尾炎的表现,故诊断较为困难。

3.1.1 临床表现无特异性,症状及体征不典型 本组90%的患儿都以腹痛或哭吵不安为主要表现,表明腹痛是婴幼儿阑尾炎最常见的症状,3岁以下的患儿常不能准确表述腹痛的部位,多诉以脐周疼痛,甚至不能表示有腹痛而代之以哭吵或烦躁不安。恶心、呕吐、腹泻和便秘亦为婴幼儿阑尾炎的常见症状。本组超过半数的患儿有恶心、呕吐症状,婴幼儿阑尾炎恶心、呕吐症状较成人多见,且较成人表现更重。腹泻和便秘的症状中又以腹泻更多见。婴幼儿阑尾炎的感染中毒症状出现早且发展快,早期发热较成人多见,其中1例2岁患儿发病6 h后体温达到40.7℃,伴感染中毒性休克的表现,患儿年龄愈小,临床症状愈不典型;除腹痛以外,小年龄患儿常出现高热、较频繁的呕吐及腹泻。右下腹固定的压痛和肌紧张是儿童阑尾炎诊断最重要的体征,婴幼儿阑尾炎具有临床表现不典型,病史询问困难,患儿查体不合作的特点,因而易误诊,而且年龄越小表现越不典型,误诊率越高。

3.1.2 穿孔率高,并发症较多 本组病例穿孔率43%,与其他学者报道的穿孔率36.5%～94%[4-5]及34%～63.3%[6]比较穿孔率相对较低。其穿孔的平均时间为71 h,较本组年长儿平均穿孔时间短。腹膜炎的发生率为45.8%明显高于3岁以上患儿的发生率(27.3%)。这主要由于婴幼儿阑尾壁较薄,一旦发生炎症,分泌液滞留阑尾腔,阑尾压力升高,使阑尾壁发生血运障碍,造成阑尾的缺血坏死,引起穿孔;婴幼儿大网膜短而薄,阑尾发炎后,不易包裹局限,而扩散到整个腹腔,形成全腹膜炎。另外患儿表现不典型,未及时就诊,也是造成穿孔率及腹膜炎的发生率较高的重要因素。本组460例手术治疗患儿中,1岁以内穿孔率为56%,1～2岁穿孔率为47%,＞2岁穿孔率为38%,由此可以看出年龄越小,穿孔率越高,且并发腹膜炎的几率越大。

3.1.3 脓液细菌培养阳性率高 本组460例手术治疗患儿中,行脓液细菌培养的有 312例,阳性结果共239例,占76.6%,阳性结果前三位分别为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及肺炎克雷伯菌,其中培养阳性率最高为大肠埃希菌,共194例,占81.2%,其次为铜绿假单胞菌,共 19例,占 7.9%,肺炎克雷伯菌共7例,占2.9%,其他细菌占8%左右。这可能与婴幼儿阑尾炎穿孔率高,自身免疫功能发育不完善有关。

3.1.4 病情进展快 从表3可以看出,病程在24 h内的,术后病理证实为单纯性阑尾炎的占29%,而病程在24 h以后的单纯性阑尾炎仅占5%～10%。大于72 h的5例单纯性阑尾炎均为术前诊断为其他疾病,术中行阑尾切除术。病程在24 h内的穿孔率为32%,病程大于24 h的依次分别为45%、46%及56%。说明婴幼儿阑尾发炎时,更易扩展到阑尾全层,造成阑尾穿孔。

3.2 婴幼儿阑尾炎的诊治 本院数十年来一直以持续性右下腹疼痛及右下腹固定压痛为诊断小儿阑尾炎的主要依据[7]。凡有明确右下腹持续疼痛,右下腹固定压痛的患儿,或经短期严密观察诊断不明确但仍不能除外阑尾炎的病例,经适当术前准备应及时手术。婴幼儿由于表达困难及病理生理方面的特点,发生阑尾炎时诊断较困难。症状体征较重,多伴有全身中毒症状及水电解质紊乱,因而并发症发生率也较高,只要仔细询问病史,反复全面体格检查,密切观察病情发展仍能作出早期诊断。对难于确诊,又不能排除急性阑尾炎的急腹症,应适当放宽手术指征,及早行阑尾切除手术,减少阑尾穿孔的发生,以减少严重并发症的发生率。即使发生阑尾误切,也属合理处理。有学者提出阑尾直径大于7 mm在临床上可诊断为阑尾炎[8],本组患儿中,影像学 B超的阳性率为83%,故通过 B超的检查有助于提示阑尾炎的病变情况,所以作者认为 B超在诊断婴幼儿阑尾炎上有一定的价值,尤其对阑尾周围脓肿的诊断具有重要价值[9]。但必须强调的是婴幼儿阑尾炎的诊断主要依据患儿的症状和体征,任何辅助检查只能作为参考,婴幼儿多不能配合体检,故镇静下的体检显得非常必要。

婴幼儿阑尾炎一旦确诊,应早期手术切除病灶。由于婴幼儿阑尾炎穿孔时间早,不及时手术易引起腹膜炎以及其他并发症,严重者可有感染中毒症状。曾有学者提出小儿阑尾手术宁肯误切,但不可误诊[10]。本组术后各种并发症绝大多数发生在化脓、坏疽、穿孔组,单纯性阑尾炎组极少有术后并发症发生,表明早期诊断、积极手术是小儿阑尾炎痊愈及减少术后并发症的关键。婴幼儿阑尾炎通常炎症较严重,除了手术切除阑尾外,需加强抗生素的应用以减少术后并发症。通常使用青霉素加第2或3代头孢菌素加甲硝唑抗感染,同时针对G-菌、G+菌及厌氧菌,又兼顾抗生素对婴幼儿的安全性。本研究的经验是安全、联合、足量、早期、敏感、静脉用药,单纯性及早期化脓性阑尾炎用药时间1周;而有严重腹膜炎的患儿用药时间在10 d至2周;阑尾周围脓肿患儿抗生素应用时间应在2周以上;而对于明显有阑尾周围脓肿形成的患儿,主要采用在联合使用抗生素的同时,密切观察患儿的症状,体征,血象,B超,体温,如症状、体征好转,则继续密切观察治疗,反之,应积极手术引流。

婴幼儿阑尾炎症状不典型,早期诊断困难[11],穿孔率高,并发症多,所以对患儿密切观察、综合和连续评估显得非常重要,并辅以适当的辅助检查,以提高婴幼儿阑尾炎的早期诊断和治疗水平。

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