国际脊髓损伤肠功能扩展数据集

郑樱,周红俊,李建军,刘根林,郝春霞,王一吉,张缨,康海琼,卫波

引言

神经源性肠道功能障碍如便秘、便失禁、腹痛或腹部不适等,困扰着大多数脊髓损伤患者。这些症状通常限制患者社会活动并影响生活质量。患者结肠通过时间往往延长,并且存在直肠肛门感觉及肛门括约肌的自主收缩减弱或消失。结直肠及肛门括约肌的功能障碍大小取决于脊髓损伤的程度,而便秘症状会随着脊髓损伤后时间的推移而明显加重。

为了使各患者、各中心和各国家间的关于症状、治疗方式及治疗结果的数据具可比性,已经建立了通过标准化方式收集数据的国际脊髓损伤肠功能基础数据集。另外,关于年龄、性别、损伤节段等背景资料收录在国际脊髓损伤核心数据集。

Cochrane综述的结论是:对于中枢神经疾病引起的肠功能障碍的治疗,在没有设计良好的临床试验完成前,仍以经验治疗为主。这些临床试验可以从以标准化方式详细收集的数据中受益。建立国际脊髓损伤肠功能扩展数据集的目的与建立国际脊髓损伤数据集的目的一致,主要是为了研究,并且应与国际脊髓损伤核心数据集和脊髓损伤肠功能基础数据集的数据共同使用。

方法

国际脊髓损伤肠功能扩展数据集由美国脊柱损伤协会、国际脊髓学会及国际脊髓损伤标准和数据集执行委员会委派的专家工作组遵循国际脊髓损伤肠功能基础数据集的制定方法而制定。

结果

完整的数据集表格包含在附件里。整个数据摘要、数据表及培训示例将分别放于国际脊髓学会及美国脊髓损伤协会的网站。以下是数据集的项目:

收集日期

由于肠功能的数据收集可以在脊髓损伤后的任意时间进行,因此,收集数据的日期对于计算伤后时间和区别于其他同一个体但在不同时间所收集的数据是很有必要的。(见于国际脊髓损伤核心数据集)

便秘持续时间

功能性便秘的定义来自罗马Ⅱ或罗马Ⅲ标准。因此,在一段指定的时间里,患者应报告至少下列中的1项:至少25%排便感觉费力;至少25%排便为块状便或硬便;至少25%排便有不净感;至少25%排便有肛门、直肠梗阻感/阻塞感;至少 25%排便需以手掏帮助;或排便少于每周3次。罗马标准不是专为脊髓损伤患者制定的,但是,在该数据集里,用它来定义便秘这个术语。在大多数脊髓损伤患者便秘持续时间与脊髓损伤后时间相等。而便秘症状会随着脊髓损伤后时间的推移而明显加重,也有些患者可在数年后逐步出现便秘。

失败的排便尝试

此变量记录在近3个月里平均每日尝试排便失败的次数。失败的排便尝试通常是排便梗阻的征象。认定一次排便尝试,应确定其与某些活动引起的业已存在的肠排空无关。

排便不尽感

这个变量记录近3个月里存在的任何排便不尽感。排便不尽感通常是排便梗阻的征象。

腹胀

此变量记录近3个月里存在腹胀的情况。腹胀是慢性便秘和其他肠蠕动紊乱的常见症状。在此数据集,腹胀既可以是腹内有过多气体的一种主观感受,也可以是可见或可触及的由气体引起的腹部膨胀。

腹痛/腹部不适

此变量记录近3个月里存在腹痛或腹部不适的情况。腹痛或腹部不适的症状不仅常见于脊髓损伤患者,也常见于慢性便秘、肠激惹综合征患者或一般人群。它应与腹胀、肛周症状等特殊变量分开记录。在部分人中,腹痛是便意的间接信号,在此情况下,国际脊髓损伤基础和扩展肠功能数据集都把腹痛作为特殊变量。有些患者感觉不到腹痛,应用“从不”表示。

腹胀引起的呼吸不畅

此变量记录被认定为完全或部分由腹胀引起的任何呼吸不畅(呼吸短促/深呼吸困难)。便秘和腹胀可导致或加重呼吸不畅。这里的呼吸不畅是指完全或部分由腹胀引起的呼吸短促或深呼吸困难的一种感觉,因此,如果患者腹胀与呼吸不畅同时存在,即应归入此变量。但此变量不包含完全由高位脊髓损伤引起的呼吸症状。

排便时肛周疼痛

此变量记录近3个月里排便时存在肛周疼痛的情况。排便时肛周疼痛是肠排空困难的常见症状。大多数完全性脊髓损伤的患者感觉不到排便时的肛周疼痛。在此情况下,应该用选项“从不”,而不是用“不详”来表示。排便时肛周疼痛的间接表现如出汗、痉挛或头疼等在这里不做记录。

排气失禁的频率

此变量记录近3个月里排气失禁的频率。排气失禁是指无意识的排气过程。

水样便的失禁次数

此变量记录近3个月里水样便的失禁次数。便失禁指无意识的排便过程。它对生活质量影响很大甚至导致社会活动严重受限。

成形便的失禁次数

此变量记录近3个月里成型便的失禁次数。

延缓排便15分钟或更长时间的能力

此变量记录在近3个月里可延缓排便15分钟或更长时间的能力。不能延缓排便可导致便失禁和社会活动受限。

排便的地点

此变量记录在近3个月里排便所在的地点。排便的地点很重要。同一个人可以用到多个选项。

排便的独立程度

肠道管理的独立程度对大多数脊髓损伤患者是很重要的。使用的选项与脊髓独立量表Ⅲ(SCIM Ⅲ)一致。

排便辅助方式

脊髓损伤患者可用许多方式辅助排便。手指刺激肛门直肠是用手指诱发直肠收缩及肛门舒张,从而使直肠排空。手掏排便是需要用手指抠出大便。尽管效果不确定,仍有部分人推荐用腹部按摩来改善结直肠的蠕动。进食后的胃结肠反射可刺激结直肠运动,脊髓损伤后这个反射仍保留,脊髓损伤患者可利用这个反射在早餐后立即进行排便。

排便活动和所用时间(1):从排便过程开始至大便排出的平均

时间

此变量试图用比排便总时间更细致的方式记述排便所用时间,它描述从排便开始至大便排出的时间。此选项以分钟形式记录患者自我估计耗费的平均时间。

排便活动和所用时间(2):大便排出至停止的平均时间

此变量描述在有或无辅助情况下,自大便连续或间断排出至停止(一次完整的排便过程)的平均时间。此变量试图用比排便总时间更细致的方式记述排便所用时间。此选项以分钟形式记录患者自我估计耗费的平均时间。

排便活动和所用时间(3):排便停止至排便过程结束的等待时间

此(时间)变量开始于前一个(时间)变量结束时。此变量也试图以更细致的方式记述排便所用时间。排便活动结束是指完成穿衣服动作。如这项不适用,排便活动的结束可指完成整理打扫工作。

肛门失禁导致的生活方式改变

肛门失禁包括便失禁及排气失禁,此变量仅涉及由于肛门失禁或有肛门失禁的危险而导致的生活方式改变。例如躲避社会活动、旅行、性行为等。

便秘导致的生活方式改变

此变量仅涉及由于便秘而导致生活方式的改变,便秘症状包括排便困难,例如躲避社会活动、旅行等。

神经源性肠道功能障碍影响生活质量的自我报告

此报告涉及神经源性肠道功能障碍对患者生活质量所有方面影响的自我评价。此参数对采用何种方式治疗很重要。

肛门张力

肛门张力指检主要提供肛门静息压力的信息。在正常情况下,据估计由平滑肌组成的肛门内括约肌产生的压力占肛门静息压的55%至85%。余下的压力来自由横纹肌组成的肛门外括约肌和直肠静脉丛。

交感神经支配完好可增强外括约肌的张力。因此,第二腰椎或之上损伤的脊髓损伤患者的肛门静息压力一般低于那些第二腰椎以下损伤的患者。但是,肛门外括约肌痉挛会导致(肛门内)压力过高。静息肛门压力在个体间差异很大,同时,对脊髓损伤患者肛门指检的可重复性和可靠性仍有待检验,因此,这个变量依赖检查者的主观评估并只提供3个选项。

有证据显示,脊髓损伤的平面可以影响直肠肛门抑制性反射的强弱,此反射在直肠壁扩张时可间接松弛肛门内括约肌。因此,建议肛管测压应在肛门指检之前而不是之后进行。

肛门自主收缩

指检肛门有无自主收缩是对肛门外括约肌自主功能的评价。对这个变量而言,上述关于肛门指检个体间变异和有效性检验的注释在这里同样适用。因此,在这里只评价肛门是否有自主收缩。

肛门自主收缩有可能与肛门外括约肌痉挛或反射性活动相混淆,因此,建议检查时应要求患者收缩肛门两次以上。

胃肠道通过时间总和或结肠通过时间

此变量描述通过不透射线的阳性造影剂和腹部X-线平片检查而计算的胃肠道通过时间总和或结肠通过时间。许多脊髓损伤患者胃肠道通过时间总和或结肠通过时间是延长的。胃和小肠的通过时间通常只有几个小时,但结肠通过时间则要长很多。部分作者提出将胃肠通过时间总和、而另一些则建议用结肠通过时间作为通过时间。除非进行多重X线检查,否则最恰当的术语应是胃肠道通过时间总和。

一般在圆锥上损伤的脊髓损伤患者整个结肠的通过时间是延长的,相反,圆锥或马尾神经损伤的患者乙状结肠、直肠或左结肠的通过时间通常显著延长。由于存在个体间的变异,以及脊髓损伤后胃肠道通过时间的总和/结肠通过时间与结直肠症状相关性很差,通过时间测量的临床应用受到质疑。已有数个计算胃肠道通过时间总和与结肠通过时间的各类阳性造影剂和方案,但无证据表明孰优孰劣。

右结肠通过时间

此变量描述标记物通过盲肠、升结肠和横结肠的时间。关于胃肠道通过时间总和或结肠通过时间的注释也适用于此项。

左结肠通过时间

此变量描述标记物通过降结肠(含脾曲)和乙状结肠直肠的时间。

讨论

本数据集的数据应与国际脊髓损伤核心数据集和国际脊髓损伤肠功能基础数据集的数据共同应用。国际脊髓损伤核心数据集的数据包括出生日期、受伤日期、性别、脊髓损伤原因和神经状态的信息。国际脊髓损伤肠功能基础数据集主要为临床用途而建立并尽可能减少所含项目(n=12)。相反,国际脊髓损伤肠功能扩展数据集主要供研究而用并应提供一个标准化格式用于收集和报道脊髓损伤后更多的肠功能信息。当然,工作组也认识到,若有其他重要的临床信息可随时扩充到数据集里。我们也明白数据集的项目并不能做到符合所有研究的需要,研究者可仅选用相关的项目。

已经制定了部分便失禁、便秘或神经源性肠道功能障碍的评分方法,但尚未广泛应用到脊髓损伤患者。工作组认为,应用脊髓损伤肠道数据集的重要性在于使各个患者组的研究结果具有可比性,同时,我们也认识到脊髓损伤后肠功能的治疗应该采用多学科协同进行。因此,联合应用国际脊髓损伤肠功能基础及扩展数据集已能囊括最常用的评分方法,甚至包括少数在其他地方不常用的项目。这就是为什么一些项目设立的时间段是4周而另一些是3个月。

现有的国际脊髓损伤肠功能扩展数据集主要包括结直肠症状(描述)。这反映了对于脊髓损伤后肠功能障碍缺乏有效、客观的评定方法。然而,工作组发现,如果客观指标有效并在大多数机构应用,则应将其收录。最基本的客观检查方法是指检评定肛门张力和收缩力。为了尽量简化,这两个指标描述为正常、减弱或增强、存在或不存在。肛门直肠感觉包含在国际脊髓损伤核心数据集。

由于X-线摄影容易判定胃肠道、全部或部分结肠通过时间而被作为判断结直肠功能的客观指标。由于通过时间与症状的相关性很差,所以症状与客观检查应相互补充。我们也考虑过把肛门直肠生理检查作为客观检查,但最后放弃了,原因主要有两个:①大多数中心不具备肛门直肠生理学检查的仪器;②常用参数的变异非常大。

为了方便国际脊髓损伤数据集的应用,此肠功能扩展数据集及其数据收集表格(附件里)沿用建立国际脊髓损伤下尿路功能基础数据集的方法。

国际脊髓损伤肠功能基础和扩展数据集由在此领域具有临床和研究经验的专家工作组建立,而且征询了许多组织及学会的意见。被征询的人基本都认可肠功能数据集的概要,提出的问题主要围绕细节和需澄清的地方。然而,大多数项目的有效性和可重复性尚不得而知,并且肠功能数据集的用途还未显现,因此肠功能数据集尚需进一步完善,作者邀请所有对其感兴趣的人参与这个开放和正在进行的研究。

致谢

丹麦康乐宝公司为数据集的研究提供了无偿资助。感谢Susan Charlifue,Lawrence Vogel,Dan Lammertse,William Donovan,Inge Eriks Hoogland,Karen Smith and Peter Christensen的指导和建议。

[1]Stone JM,Nino-Murcia M,Wolfe VA,Perkash I.Chronic gastrointestinal problems in spinal cord injury patients:a prospective analysis.Am J Gastroenterol 1990;84:1114-1119.

[2]Glickmann S,Kamm M A.Bowel dysfunction in spinal cord injury patients.Lancet 1996;347:1651-1653.

[3]Krogh K,Nielsen J,Djurhuus JC,Mosdal C,Sabroe S,Laurberg S.Colorectal function in patients with spinal cord lesions.Dis Colon Rectum 1997;40:1233-1239.

[4]Finnerup NB,Faaborg P,Krogh K,Jensen TS.Abdominal pain in long-term spinal cord injury.Spinal Cord 2008;46:198-203.

[5]Beuret-Blanquart F,Weber J,Gouverneur JP,Demangeon S,Denis P.Large bowel transit time and anorectal manometric abnormalities in 19 patients with complete transection of the spinal cord.J Auton Nerv Syst 1990;25:109-112.

[6]Menardo G,Bausano G,Corazziari E,Fazio A,Marangi A,Genta V et al.Large bowel transit in paraplegic patients.Dis Colon Rectum 1987;30:924-928.

[7]Nino-Murcia M,Stone J,Chang P,Perkash I.Colonic transit in spinal cord injured patients.Invest Radiol 1990;25:109-112.

[8]Krogh K,Mosdal C,Laurberg S.Gastrointestinal and segmental colonic transit times in patients with acute and chronic spinal cord lesions.Spinal Cord 2000;38:615-621.

[9]MacDonagh R,Sun WM,Thomas DG,Smallwood R,Read NW.Anorectal function in patients with complete supraconal spinal cord lesions.Gut 1992;33:1532-1538.

[10]Krogh K,Mosdal C,Gregersen H,Laurberg S.Rectal wall properties in patients with acute and chronic spinal cord lesions.Dis Colon Rectum 2002;45:641-649.

[11]Faaborg PM,Christensen P,Finnerup N,Laurberg S,Krogh K.The pattern of colorectal dysfunction changes with time since spinal cord injury.Spinal Cord 2008;46:234-238.

[12]DeVivo M,Biering-Sø rensen F,Charlifue S,Noonan V,Post M,Stipling T et al.International Spinal Cord Injury Core Data Set.Spinal Cord 2006;44:535-540.

[13]Wiesel PH,Norton C,Brazzelli M.Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurologi-cal diseases.Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002115.

[14]Biering-Sø rensen F,Charlifue S,DeVivo M,Noonan V,Post M,Stripling T et al.International Spinal Cord Injury Data Sets.Spinal Cord 2006;44:530-534.

[15]ThompsonWG,Longstreth GF,Drossman DA,Heaton KW,Irvine EJ,Muller-Lissner SA.Functional bowel disorders and functional abdominal pain.Gut 1999;45(SupplⅡ):1143-1147.

[16]Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the RomeⅢprocess.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.

[17]Jones R,Lydeard S.Irritable bowel syndrome in the general population.Br Med J 1992;304:87-90.

[18]Drossman DA,Sandler RS,McKee DC,Lovitz AJ.Bowel patterns among subjects not seeking health care.Gastroenerology 1982;83:529-534.

[19]Agachan F,Chen T,Pfeiffer J,Reisman P,Wexner SD.A constipation scoring system to simplify evaluation and management ofconstipated patients.Dis Colon Rectum 1996;39:681-685.

[20]Catz A,Itzkovich M.Spinal Cord Independence Measure:comprehensive ability rating scale for the spinal cord lesion patient.J Rehabil Res Dev 2007;44:65-68.

[21]House JG,Stiens SA.Pharmacologically initiated defecation for persons with spinal cord injury:effectiveness of three agents.Arch Phys Med Rehabil 1997;78:2062-2065.

[22]Lestar B,Pennickx F,Kerremans R.The composition of anal basal pressure.An in vivo and in vitro study in man.Int J Colorectal Dis 1989;4:118-122.

[23]Uher E-M,Swash M.Sacral reflexes:physiology and clinical application.Dis Colon Rectum 1998;41:1165-1177.

[24]Pedersen IK,Christiansen J.A study on the physiological variation in anal manometry.Br J Surg 1989;76:69-70.

[25]Rogers J,Laurberg S,Misiewiez JJ.Anorectal physiology validated:a repeatability study of the motor and sensory tests of anorectal function.Br J Surg 1989;76:607-609.

[26]Leduc BE,Spacek E,Lepage Y.Colonic transit after spinal cord injury:any clinical significance.J Spinal Cord Med 2002;25:161-166.

[27]Vaizey CJ,Carapeti E,Cahill JA,Kamm MA.Prospective comparison of faecal incontinence grading systems.Gut 1999;44:77-80.

[28]Jorge JMN,Wexner SD.Etiology and management of faecal incontinence.Dis Colon Rectum 1993;36:77-97.

[29]Krogh K,Christensen P,Sabroe S,Laurberg S.Neurogenic bowel dysfunction score.Spinal Cord 2006;44:625-631.

[30]Madoff RD,Orrom WJ,Rothenberger DA,Goldberg SM.Rectal compliance:a critical reappraisal.Int J Colorectal Dis 1990;5:37-40.

[31]Biering-Sø rensen F,Craggs M,Kennelly M,Schick E,Wyndaele JJ.International lower urinary tract function basic spinal cord injury data set.Spinal Cord 2008;46:325-330.

附件

国际脊髓损伤数据集

肠功能扩展数据集-数据表

记录日期 : YYYY年MM月DD日 □不详便秘持续时间□少于1年 □1-5年 □6-10年 □11-20年 □多于20年 □不适用 □不详失败的排便尝试(近3个月里)□从不 □少于每月1次 □少于每周1次但至少每月1次 □多于每周1次但不是每天 □每日1-3次 □每日4-6次 □每日7-9次 □每日多于10次 □不适用 □不详排便不尽感(近3个月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □从不 □不适用 □不详腹胀(近3个月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □从不 □不详腹痛/腹部不适(近3个月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □从不 □不详任何呼吸不畅(被认为完全或部分由腹胀引起的呼吸短促/深呼吸困难)(近3个月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □从不 □不适用 □不详排便时肛周疼痛(近3个月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □从不 □不适用 □不详

排气失禁的次数(近3个月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次 □从不□不适用 □不详水样便的失禁次数(近3个月里)□每日多于2次 □每日1次 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次 □从不 □不适用 □不详成形便的失禁次数(近3个月里)□每日多于2次 □每日1次 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次 □从不 □不适用 □不详延缓排便15分钟或更长时间的能力(近3个月里)□能 □不能 □不适用 □不详排便的地点(近3个月里)□床 □坐便椅或便桶 □马桶座圈 □普通厕所 □其他说明 □不详排便的独立程度(近3个月里)□需全部帮助 □需部分帮助;不能自我清洁 □需部分帮助;可独立自我清洁□可独立完成如厕的各项任务但需使用改造后的装置或特殊装置□可独立完成如厕;无需使用改造后的装置或特殊装置□不详排便辅助方式(近3个月里)□手指刺激 □腹部按摩 □胃结肠反射 □其他说明 □无 □不详排便活动和所用时间(1):从排便过程开始至大便排出的平均时间。(近3个月里)_分钟□不适用 □不详排便活动和所用时间(2):大便排出至停止的平均时间。(近3个月里)_分钟□不适用 □不详排便活动和所用时间(3):排便停止至排便过程结束的等待时间(近3个月里)_分钟□不适用 □不详肛门失禁导致的生活方式改变(近3个月里)□每天生活均受影响 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次□生活方式没有改变 □不适用 □不详便秘导致的生活方式改变(近3个月里)□每天生活均受影响 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次□生活方式没有改变 □不适用 □不详神经源性肠道功能障碍影响生活质量的自我报告□严重影响 □有些影响 □很少影响 □无影响 □不详肛门张力□正常 □减弱 □增强 □未查 □不适用肛门的自主收缩□是 □否 □未查 □不适用X线检查后胃肠道通过时间总和或结肠通过时间_天_小时 □未查右结肠通过时间_天_小时 □未查左结肠通过时间_天_小时 □未查